MÁS SOBRE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Una muy interesante entrevista publicada en el diario "EL Pais" de hoy domingo:"Se puede enseñar al paciente a ser eficaz en consulta"
Entrevista con Ronald Epstein, profesor de Medicina de la Universidad de Rochester
JOAN CARLES AMBROJO - Barcelona - 16/02/2010
Muchos pacientes se quejan de que el médico no les entiende, otros abandonan el tratamiento y alguno se comporta violentamente en la consulta. Son fallos de comunicación que se corrigen con un mayor entrenamiento de los profesionales sanitarios y un papel más activo del paciente, dice Ronald Epstein, profesor de medicina familiar, psiquiatría y oncología y director del centro para la mejora de la comunicación en la Sanidad de la Universidad de Rochester, en Nueva York (EE UU). Epstein, que investigó en España hace unos años, ha recalado estos días en Cosmocaixa Barcelona para pronunciar la conferencia Mi médico no me entiende. En sus investigaciones ha descubierto que, de promedio, el médico interrumpe al paciente a los 23 segundos de iniciar la visita, pero también que la basura de los centros de salud rebosa de recetas: "El médico quiere tomar el control y el paciente a veces no cree en el tratamiento o no confía en el médico", afirma Epstein.

Pregunta. ¿Es tan difícil mejorar la relación médico-paciente?

Respuesta. Los médicos no estaban bien entrenados en habilidades de comunicación, pero se está mejorando. Se puede entrenar al sanitario en dar malas noticias, en afrontar la incertidumbre y las situaciones angustiosas para el paciente. Al paciente se le puede enseñar a ser más eficaz en la consulta, a organizar sus preguntas en una lista, priorizar los asuntos según sus valores y preocupaciones, informarse previamente y acudir con un familiar. Cuando pregunta al médico o le interrumpe para clarificar, el médico cambia su manera de comunicarse, da más información e implica más al paciente. Pero a veces el paciente no sabe qué preguntar, tiene demasiado miedo de la respuesta o no quiere parecer tonto. Otros factores son la falta de tiempo y valorar menos la comunicación que los hechos técnicos. En EE UU hay valores económicos que condicionan las acciones de los médicos: cobran más cuanto más tiempo están con el paciente.

P. La Seguridad Social paga a los médicos que den menos bajas.

R. En Inglaterra, el sistema público incentiva la calidad de atención. A más diabéticos controlados, ganas más. También es importante la estructura sanitaria: en España son una ventaja las enfermeras, que contestan preguntas y dan consejos. En EE UU tenemos centros con navegadores, unos guías comunitarios para pacientes diagnosticados con cáncer y bajo nivel de educación. Estas personas se encargan de que entiendan el diagnóstico, sepan qué preguntar y les ayudan a cumplir los tratamientos. Algunos seguros pagan a estos navegadores: si el paciente cumple el tratamiento costará menos, piensan.

P. ¿De qué sirve tener más tiempo con el paciente si a los 23 segundos le interrumpe?

R. El médico no necesariamente cambia de tema, pero sí toma el control. Bueno, si el paciente vuelve a preguntar, puede cambiar esa situación. Los médicos normalmente no quieren silenciar al paciente, aunque también hay pacientes problemáticos.

P. En la última década, en España se han cuadruplicado las reclamaciones por mala práctica médica. ¿A qué se debe esa mayor insatisfacción e incluso violencia?

R. En mi país no he visto esa clase de violencia. La gran mayoría de denuncias son por falta de comunicación. Hay bastantes errores médicos, es un arte inexacto. Las denuncias son una combinación de un error y de falta de comunicación. También muchos pacientes denunciaban porque creían que se había cometido un error, y no era así.

P. ¿Cómo solucionarlo?

R. En EE UU y Canadá existen acciones para mejorar la disculpa de los errores. Piden a los médicos que cuando cometan un error, lo admitan y hablen con el paciente, le digan por qué ocurrió, qué puede hacer para repararlo y cómo prevenir para que no suceda de nuevo. Es un experimento interesante y parece que a los pacientes les gusta. En algún centro no ha reducido el número de denuncias, pero sí la cantidad que pide el paciente, más como reparación que penalización. A veces, los pacientes no tienen otra opción que denunciar si quieren recuperar los gastos de su tratamiento para reparar el error.

P. ¿Qué nuevas técnicas usan para entrenar a los médicos?

R. Recientemente, publicamos un estudio sobre comunicación más atenta y presente. Normalmente, los médicos funcionamos con piloto automático, con rutinas, no estamos atentos a las peculiaridades de cada situación, ni ponemos mucha atención a nuestras emociones y reacciones. El médico aprende con la meditación y el yoga a observar sus propios sentimientos, pensamientos y reacciones. También los formamos para la escucha atenta. Los resultados del estudio: se redujo considerablemente el malestar de los médicos, que conectaban más con los pacientes, que los veían ahora como únicos.

P. ¿Y qué dice de la información médica en Internet?

R. El balance es positivo. En Internet hay buena información que aportar a la consulta y también oportunistas de los desesperados. Se debe buscar con criterio y el médico debe hacer de filtro.

Consideraciones sobre el embrión humano del GIB del Instituto Borja de Bioética

Ha tenido poca difusión, fuera de los foros especializados, un documento fundamental para entender en su totalidad la cuestión del aborto. Desde una orientación cristiana - lo que le ha ocasionado no pocas críticas desde muchos ámbitos "oficialistas" católicos - el Instituto Borja de Bioética, de la Universidad Ramón LLull, y a través de su Grupo Interdisciplinario de Bioética, ha realizado un magnífico documento que, sin tener que estar de acuerdo con él en su totalidad, aclara muchos conceptos y da luz en una polémica que se ha tornado oscura y agria. Dejo el enlace y resalto unos párrafos como antesala.

"Partiendo de la consideración ya hecha,de entender como vida humana en proceso la del embrión implantado digno de ser protegido, entendemos como principio general que hay que hacer todo lo posible para procurar la continuación de la gestación hasta el nacimiento, en condiciones de salud y sin riesgos para la madre. No obstante,somos conscientes de que hay múltiples factores que pueden concurrir en una gestación, implicando un conflicto de valores que una reflexión ética rigurosa ha de tener en cuenta.(...) En efecto, al tomar una decisión sobre la interrupción de la gestación, entran en conflicto dos valores: el de la autonomía reproductiva de la mujer y el de la vida del feto. Se trata, por tanto, de un dilema moral, de difícil resolución, donde pueden confluir circunstancias muy variadas, que ha de ponderar la gestante desde sus propios valores, que le permitirán tomar una decisión en conciencia (...) En este sentido, despenalizar no ha de implicar normalizar. Despenalizar supone reconocer el problema de los embarazos no deseados o de aquellas situaciones de gestación con dificultades para llevarlas adelante, dando opciones a su solución".
"Por convicción y sensibilidad, nos manifestamos, en principio, contra la interrupción del embarazo, que siempre supone poner fin a una vida humana iniciada, pero también reconocemos la existencia de graves cuestiones técnicas y éticas que, desgraciadamente, se presentan y plantean situaciones que piden ponderar valores en conflicto".

http://www.ibbioetica.org/es/img/home/BD_57_esp_F

El hombre que ha ayudado a morir a 4.000 personas

Un muy interesante artículo, publicado en el Diario El Mundo en su edición de hoy domingo. Dejo un resumen y el enlace. Enfrentarse a la muerte, otra gran cuestión bioética. "Hay quien sólo pide que no le muerda la piraña del dolor y hay quien le reclama que le apriete fuerte la mano, como se agarra a un niño que va a cruzar la calle. Uno le cuenta cómo le gustaría que fuera el túnel ése, y otro traga saliva pensando en su silla vacía de la partida de dominó.

Todos tienen dos cosas en común. La primera es que se están muriendo o se han muerto ya. La segunda es que Roberto les ayuda a hacerlo en la unidad de cuidados paliativos de la clínica San Camilo.

Estamos con el hombre que ha ayudado a morir a más de 4.000 personas. Roberto Álvarez, la sonrisa cansada de un tipo que viene de coronar el Everest. Si hay tanta muerte en esta biografía es porque rebosa vida. El psicólogo de 39 años lleva una década de abrazos en geriatría y en el área de terminales.

"A veces lloras, te limpias la mejilla y sigues trabajando. Es duro. Porque este paciente no se recupera de la depresión ni te viene al año con bombones. No te lo cruzas por la calle al cabo y te dice que todo va bien. No. Este paciente se muere".

http://www.elmundo.es/elmundo/2010/02/06/espana/1265480606.html

ELEMENTOS PARA UNA VISIÓN HOLÍSTICA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. CONSIDERACIONES INTRODUCTORIAS.

Uno de los aspectos esenciales de la bioética, en su ámbito de la ética clínica, es la relación médico-paciente (RMP). A estas alturas podemos decir que la crisis de la RMP supuso la transformación radical de la misma. El centro de gravedad situado en la figura del médico pasó de manera brusca, a los ojos de los primeros, hacia el paciente. Sin embargo también hemos encontrado que dejar ese centro de gravedad en ese otro extremo supondría mantener la crisis, y no resolver los problemas permanentes. Una visión limitada a analizar la RMP desde los elementos que la componen está destinada al fracaso. Es necesario cambiar de prisma.
Desde hace casi medio siglo y superando a la costumbre de hablar de "organización social" , se ha comenzado a caracterizar a las sociedades humanas como "sistemas sociales”, significando con ello que existen una serie de fenómenos colectivos interdepedientes, de alguna manera ordenados e interactuantes, que finalmente constituyen, producen y reproducen a la sociedad humana. Podemos convenir en consecuencia que la RMP es un sistema social, al formar parte de esta sociedad.
Establecida esta premisa, se hace necesario apreciar, para la comprensión de los términos desarrollados lo que sería una visión holística de la sociedad humana. La visión holística asume que el todo es superior o diferente a las partes.
“Los fenómenos no sólo deben ser estudiados a través de un enfoque reduccionista, también pueden ser vistos en su totalidad. En otras palabras, existen fenómenos que sólo pueden ser explicados tomando en cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a través de su interacción” .
Como un todo es un sistema en que sus partes son inseparables entre sí, como en la RMP, puesto que ninguna de de las dos partes puede “ser” sin la otra, hay un fenómeno nuevo que emerge y se observa sólo cuando hay “un todo funcionando”, fenómeno que no se aprecia cuando lo observamos parte por parte, y ese fenómeno se llama la sinergia, que se conforma como la característica esencial de una totalidad. Se puede decir que al respecto que “un objeto posee sinergia cuando el examen de alguna de sus partes en forma aislada no puede explicar o predecir la conducta del todo” .
Ciertamente la sinergía es fácil de captar en los sistemas mecánicos, sin embargo no es fácil de ser apreciada en los sistemas humanos, aunque existe siempre. Los sistemas sociales, por consiguiente la RMP, deben ser siempre por definición sinérgicos, ahora bien, la sinergía surge cuando los elementos que componen el sistema están bien integrados entre si, y toman una actitud positiva .
En cuanto a sistema, es un conjunto de partes coordinadas y en interacción para alcanzar un conjuntos de objetivos. Es esencial entender que un sistema es ante todo una entidad independiente y un todo coherente, no importa que a su vez pertenezca o sea parte de otro sistema mayor. En un sistema cada una de sus partes está relacionada de tal modo con las otras que una alteración en una de ellas provoca un cambio en todas las demás, es decir, en todo el sistema. Un sistema, por lo tanto, es no sólo un simple compuesto de elementos independientes, sino un todo inseparable y coherente .
Los sistemas no se producen en el vacío, aislados completamente de otros fenómenos, por el contra¬rio, los sistemas tiene un entorno, es decir, están rodeados por otros fenómenos que usualmente incluyen a otros sistemas Los sistemas abiertos requieren de su entorno para existir, porque es de su entorno que recibe constantemente todo lo necesario para producir y reproducir su existencia. Cuando las cosas se juntan, sucede algo nuevo, tanto externa como internamente. Toda relación supone novedad, creatividad, mayor complejidad. Aquí es donde aparece la necesidad de estudiar los aspectos o elementos que cambian internamente en un sistema y que llamamos los procesos.
Un proceso es un curso de acción, una serie de procedimientos o cambios, un conjunto de actividades ordenadas y relacionadas, naturales, planificados o involuntarias, para conseguir un objetivo determinado, o para cumplir el fin ultimo del sistema o totalidad. No debe confundirse el proceso , que es curso de acción, con la función, que representa a una actividad que es vista siempre en relación con otras evitar que más adelante se confundan los procesos sociales desde una perspectiva sistémica, con sus funciones
Los sistemas que podemos identificar existen para algo, están para realizar algún tipo de tarea o servicio, o para concretar ciertas acciones, es decir, los sistemas tienen algún tipo de meta, objetivo o propósito, que en la Teoría de Sistemas tienen el exclusivo nombre de finalidad. Los sistemas humanos son creados con una finalidad específica , y obviamente la RMP vista como sistema, también.
Por otra parte. el principio de retroalimentación, implica que los sistemas abiertos, como los sistemas sociales, usualmente contienen algunas formas de operar dentro de sí que le permiten informar si mantienen su finalidad o dirección correcta o no.
Se puede en consecuencia sostener que los sistemas interpersonales - parejas matrimoniales, familias, relación médico-paciente - pueden entenderse como circuitos de retroalimentación, ya que la conducta de cada persona afecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por éstas. En nuestro caso, no cabe ninguna duda que la actitud tanto del médico como del paciente se ve afectada por la contraria, y que formando parte del mismo “sistema social” la alteración de cualquiera de sus elementos modificaría la de la otra. El sistema daría por tanto un resultado distinto según se modificara cada uno de sus elementos.
Algunos sistemas a pesar de ser el producto de los individuos que lo han generado, en nuestro caso médico y paciente, consciente o inconscientemente, tienden a cobrar ciertos niveles de autonomía propia, independiente de quienes lo crearon y de las personas que los hacen realidad. Lo anterior viene a significar que son capaces de producirse continuamente a sí mismas, es decir producen y reproducen las condiciones de su propia existencia. Esta facultad se denomina autopoiesis, que consiste en que los sistemas sociales son capaces de mantener su finalidad o propósito estable, en la medida que, de alguna forma el sistema contiene su propio mecanismo de retroalimentación para corregir su marcha, a pesar de que a menudo sean objeto de presiones para que cambien. Ello implica que dicho sistema tiene una alimentación estable de entrada de todo aquello que lo mantiene funcionando, y que tiene una corriente de salida para entregarle al entorno aquello que produce: servicios, productos, educación, vida, , o salud. La autopoiesis hace de los sistemas vivos una serie de “redes e interacciones moleculares que se producen a sí mismas y especifican sus propios límites” .
Los conceptos anteriores, expuestos someramente, deben servir como nota introductoria a una nueva visión de la RMP, considerándola desde un punto de vista holístico, es decir, en su totalidad, distinguiéndola por tanto de los elementos que la componen. Este sistema social tan particular contemplado desde una visión holística es un sistema sinérgico retroalimentado, pues nadie dudará que la conducta de uno cualquiera de sus elementos afectará a la del otro.
La visión holística de la RMP conforma en consecuencia, desde este punto de vista, un sistema social – integrado en principio por el médico y el paciente, pero al que se pueden añadir otros, que de igual modo influirán en la sinergia del sistema, como son la Administración y la organización hospitalaria – que se conforma autónomamente a los elementos que lo componen.

La selección de nuestros hijos

Otra vez Peter Singer metiendo el dedo en la llaga, o sería mejor decir en el ojo. Pensar en bioética: "En abril, el parlamento de Alemania le puso límites al uso de la diagnosis genética. ¿La nueva ley alemana es un modelo a seguir por otros países mientras nos debatimos sobre las cuestiones éticas planteadas por nuestro conocimiento cada vez mayor de la genética humana?

Algunas estipulaciones de la ley alemana se basan en los principios éticos ampliamente compartidos del respeto por la autonomía y la privacidad individual. A nadie se lo puede someter a pruebas sin su consentimiento. Ni los empleadores, ni las compañías de seguros, pueden exigir un análisis genético. A los individuos se les asigna tanto el derecho a saber -a estar informado de los resultados de cualquier prueba genética sobre su persona- como el derecho a elegir vivir en la ignorancia de lo que pueda predecir una prueba genética sobre su futuro. Discriminar a alguien o estigmatizarlo por sus características genéticas está prohibido.

Por más deseables que parezcan estas estipulaciones, podrían imponerle un costo elevado a las empresas alemanas. Si a las compañías de seguros fuera de Alemania se les permite exigir pruebas genéticas mientras que a las empresas alemanas se les prohíbe hacerlo, entonces las personas que sepan que tienen diagnosis genéticas que deparan una vida más corta contratarán sus seguros de vida en compañías de seguros alemanas. Estas compañías luego descubrirán que están realizando más pagos por muertes prematuras que sus competidores. Para cubrir los mayores costos, tendrán que elevar las primas, y así dejarían de ser competitivas.

En un intento por mitigar este problema, la ley especifica que a cualquiera que contrate una póliza de vida valuada en más de 300.000 euros se le puede exigir que revele los resultados de pruebas genéticas anteriores. Pero si la gente miente sobre si se le han practicado pruebas con anterioridad, esa estipulación se volverá debatible.

Mientras las pruebas genéticas son cada vez más capaces de predecir no sólo la salud, sino también algunos rasgos cognitivos y de personalidad, la prohibición de que los empleadores soliciten pruebas también puede poner a los empleadores alemanes en desventaja en el mercado internacional. Ellos invertirán recursos en entrenar a empleados a quienes sus competidores excluirán del grupo inicial de contratados.

Esto puede ser humano, ya que le da a cada individuo una oportunidad, más allá de las probabilidades genéticas en contra de que puedan retribuirle a la compañía. Pero, en el largo plazo, si somos serios respecto de prohibir este tipo de pruebas, necesitamos un acuerdo internacional -tanto en materia de seguro como de empleo- para asegurar un terreno de juego parejo para todos los países. Eso no será fácil de lograr en una economía globalmente competitiva en la que algunos países exhiben menos respeto por los derechos humanos individuales que otros.

La característica más polémica de la ley alemana es una prohibición de las pruebas genéticas prenatales para detectar enfermedades que se manifestarán sólo en la adultez. Consideremos, por ejemplo, una mujer que sabe que su pareja tiene el gen del mal de Huntington. Cualquier hijo de su pareja tiene un 50% de probabilidades de heredar esta enfermedad. Si el niño efectivamente la hereda, alrededor de los 40 años empezará a sufrir movimientos incontrolables, cambios de personalidad y un lento deterioro de las capacidades cognitivas. La gente con el mal de Huntington normalmente muere unos 15 años después de la manifestación de los síntomas. No existe ninguna cura.

Ningún padre querría este futuro para sus hijos. Las pruebas prenatales de los fetos (o de embriones in vitro antes de ser transferidos al útero) hoy son una práctica bien establecida en todo el mundo desarrollado. Si la prueba es positiva, se puede detener el embarazo o, en caso de una diagnosis previa a la implantación, se puede desechar el embrión.

La nueva ley alemana convierte a este tipo de pruebas en un delito. Lo mismo es válido para las pruebas de los genes que predisponen marcadamente a las mujeres a un cáncer de mama. A medida que avance la genética, cada vez más enfermedades que se manifiestan en la adultez podrán detectarse de manera prenatal.

¿Cuál podría ser el razonamiento detrás de una ley de este tipo? Uno podría pensar que 40 años de vida antes de la manifestación del mal de Huntington o de un cáncer de mama es mejor que no vivir desde el vamos. Pero si tomamos en cuenta eso, ¿no deberíamos también considerar la vida del niño que los padres habrían tenido, si hubieran podido recurrir a una diagnosis prenatal y estar seguros de tener un niño que no conlleva el gen de la enfermedad? Seguramente ese niño tiene mejores perspectivas de vida. Cuando podemos elegir entre vidas con perspectivas tan diferentes -y podemos tomar la decisión antes de que el embrión o el feto tengan alguna conciencia- ¿no deberíamos poder elegir al hijo con las mejores perspectivas?

No sorprende que estos interrogantes sobre las pruebas genéticas reciban especial atención en Alemania, dado el imperativo nacional de evitar cualquier repetición de los crímenes de la era nazi. Pero, en su deseo laudable de distanciarse lo más posible de esas atrocidades, los legisladores de Alemania implementaron una ley que convierte en delito el uso de la ciencia moderna para evitar tragedias humanas indudables. Se trata de un desenlace absurdo. El péndulo ha oscilado demasiado lejos".