ELEMENTOS PARA UNA VISIÓN HOLÍSTICA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. CONSIDERACIONES INTRODUCTORIAS.

Uno de los aspectos esenciales de la bioética, en su ámbito de la ética clínica, es la relación médico-paciente (RMP). A estas alturas podemos decir que la crisis de la RMP supuso la transformación radical de la misma. El centro de gravedad situado en la figura del médico pasó de manera brusca, a los ojos de los primeros, hacia el paciente. Sin embargo también hemos encontrado que dejar ese centro de gravedad en ese otro extremo supondría mantener la crisis, y no resolver los problemas permanentes. Una visión limitada a analizar la RMP desde los elementos que la componen está destinada al fracaso. Es necesario cambiar de prisma.
Desde hace casi medio siglo y superando a la costumbre de hablar de "organización social" , se ha comenzado a caracterizar a las sociedades humanas como "sistemas sociales”, significando con ello que existen una serie de fenómenos colectivos interdepedientes, de alguna manera ordenados e interactuantes, que finalmente constituyen, producen y reproducen a la sociedad humana. Podemos convenir en consecuencia que la RMP es un sistema social, al formar parte de esta sociedad.
Establecida esta premisa, se hace necesario apreciar, para la comprensión de los términos desarrollados lo que sería una visión holística de la sociedad humana. La visión holística asume que el todo es superior o diferente a las partes.
“Los fenómenos no sólo deben ser estudiados a través de un enfoque reduccionista, también pueden ser vistos en su totalidad. En otras palabras, existen fenómenos que sólo pueden ser explicados tomando en cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a través de su interacción” .
Como un todo es un sistema en que sus partes son inseparables entre sí, como en la RMP, puesto que ninguna de de las dos partes puede “ser” sin la otra, hay un fenómeno nuevo que emerge y se observa sólo cuando hay “un todo funcionando”, fenómeno que no se aprecia cuando lo observamos parte por parte, y ese fenómeno se llama la sinergia, que se conforma como la característica esencial de una totalidad. Se puede decir que al respecto que “un objeto posee sinergia cuando el examen de alguna de sus partes en forma aislada no puede explicar o predecir la conducta del todo” .
Ciertamente la sinergía es fácil de captar en los sistemas mecánicos, sin embargo no es fácil de ser apreciada en los sistemas humanos, aunque existe siempre. Los sistemas sociales, por consiguiente la RMP, deben ser siempre por definición sinérgicos, ahora bien, la sinergía surge cuando los elementos que componen el sistema están bien integrados entre si, y toman una actitud positiva .
En cuanto a sistema, es un conjunto de partes coordinadas y en interacción para alcanzar un conjuntos de objetivos. Es esencial entender que un sistema es ante todo una entidad independiente y un todo coherente, no importa que a su vez pertenezca o sea parte de otro sistema mayor. En un sistema cada una de sus partes está relacionada de tal modo con las otras que una alteración en una de ellas provoca un cambio en todas las demás, es decir, en todo el sistema. Un sistema, por lo tanto, es no sólo un simple compuesto de elementos independientes, sino un todo inseparable y coherente .
Los sistemas no se producen en el vacío, aislados completamente de otros fenómenos, por el contra¬rio, los sistemas tiene un entorno, es decir, están rodeados por otros fenómenos que usualmente incluyen a otros sistemas Los sistemas abiertos requieren de su entorno para existir, porque es de su entorno que recibe constantemente todo lo necesario para producir y reproducir su existencia. Cuando las cosas se juntan, sucede algo nuevo, tanto externa como internamente. Toda relación supone novedad, creatividad, mayor complejidad. Aquí es donde aparece la necesidad de estudiar los aspectos o elementos que cambian internamente en un sistema y que llamamos los procesos.
Un proceso es un curso de acción, una serie de procedimientos o cambios, un conjunto de actividades ordenadas y relacionadas, naturales, planificados o involuntarias, para conseguir un objetivo determinado, o para cumplir el fin ultimo del sistema o totalidad. No debe confundirse el proceso , que es curso de acción, con la función, que representa a una actividad que es vista siempre en relación con otras evitar que más adelante se confundan los procesos sociales desde una perspectiva sistémica, con sus funciones
Los sistemas que podemos identificar existen para algo, están para realizar algún tipo de tarea o servicio, o para concretar ciertas acciones, es decir, los sistemas tienen algún tipo de meta, objetivo o propósito, que en la Teoría de Sistemas tienen el exclusivo nombre de finalidad. Los sistemas humanos son creados con una finalidad específica , y obviamente la RMP vista como sistema, también.
Por otra parte. el principio de retroalimentación, implica que los sistemas abiertos, como los sistemas sociales, usualmente contienen algunas formas de operar dentro de sí que le permiten informar si mantienen su finalidad o dirección correcta o no.
Se puede en consecuencia sostener que los sistemas interpersonales - parejas matrimoniales, familias, relación médico-paciente - pueden entenderse como circuitos de retroalimentación, ya que la conducta de cada persona afecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por éstas. En nuestro caso, no cabe ninguna duda que la actitud tanto del médico como del paciente se ve afectada por la contraria, y que formando parte del mismo “sistema social” la alteración de cualquiera de sus elementos modificaría la de la otra. El sistema daría por tanto un resultado distinto según se modificara cada uno de sus elementos.
Algunos sistemas a pesar de ser el producto de los individuos que lo han generado, en nuestro caso médico y paciente, consciente o inconscientemente, tienden a cobrar ciertos niveles de autonomía propia, independiente de quienes lo crearon y de las personas que los hacen realidad. Lo anterior viene a significar que son capaces de producirse continuamente a sí mismas, es decir producen y reproducen las condiciones de su propia existencia. Esta facultad se denomina autopoiesis, que consiste en que los sistemas sociales son capaces de mantener su finalidad o propósito estable, en la medida que, de alguna forma el sistema contiene su propio mecanismo de retroalimentación para corregir su marcha, a pesar de que a menudo sean objeto de presiones para que cambien. Ello implica que dicho sistema tiene una alimentación estable de entrada de todo aquello que lo mantiene funcionando, y que tiene una corriente de salida para entregarle al entorno aquello que produce: servicios, productos, educación, vida, , o salud. La autopoiesis hace de los sistemas vivos una serie de “redes e interacciones moleculares que se producen a sí mismas y especifican sus propios límites” .
Los conceptos anteriores, expuestos someramente, deben servir como nota introductoria a una nueva visión de la RMP, considerándola desde un punto de vista holístico, es decir, en su totalidad, distinguiéndola por tanto de los elementos que la componen. Este sistema social tan particular contemplado desde una visión holística es un sistema sinérgico retroalimentado, pues nadie dudará que la conducta de uno cualquiera de sus elementos afectará a la del otro.
La visión holística de la RMP conforma en consecuencia, desde este punto de vista, un sistema social – integrado en principio por el médico y el paciente, pero al que se pueden añadir otros, que de igual modo influirán en la sinergia del sistema, como son la Administración y la organización hospitalaria – que se conforma autónomamente a los elementos que lo componen.