EL CASO LEGANÉS DESDE LEJOS

Probablemente podamos convenir que el denominado “Caso Leganés” ha sido una de las cuestiones más polémicas en España en los últimos años. Su inmediata politización, que llevó a que el mismo se convirtiera en “buque insignia” de determinadas ideologías, supuso que, en consecuencia, se impidiera un juicio sosegado sobre una cuestión realmente controvertida en la doctrina. Quizá ha llegado el momento de recapacitar un poco, con las aguas más calmadas.

Damos por supuesto el conocimiento de los antecedentes de hecho dada la gran trascendencia que tuvieron en los medios de comunicación españoles y extranjeros. No obstante ello, y al objeto de centrar el problema haremos una sucinta exposición de los mismos:

En marzo del año 2005, dos denuncias anónimas, con datos detallados de historias clínicas, acusaron a médicos del servicio de urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid) de haber supuestamente realizado más de 400 sedaciones irregulares con resultado de muerte. El consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, apartó de su cargo al jefe de urgencias, abrió una investigación y puso estos hechos en conocimiento de la fiscalía. La Consejería dedujo de esos informes varias irregularidades administrativas, que llevaron a destituir también al director médico y al gerente del hospital. Los médicos denunciados, la junta de personal y los jefes de servicio negaron las irregularidades, exigiendo la dimisión del consejero de sanidad y la restitución de los dimitidos.

Estos hechos fueron, como decimos, ampliamente difundidos a la opinión pública y desencadenaron alarma e inseguridad jurídica entre los responsables, profesionales sanitarios y enfermos.

1.- La RESOLUCIÓN JUDICIAL recaida en el asunto que comentamos es un auto judicial, no es por tanto una Sentencia. Ello quiere decir que en ningún caso los implicados pudieran ser “absueltos”, tal como se dijo hasta la saciedad por parte de los medios de comunicación afines a la ideología partidista que defendía sus postulados y denunciaban una “caza de brujas”.
La resolución judicial que comentamos dispone “sobreseer las presentes diligencias al no resultar debidamente justificada la perpetración del delito que ha dado motivo a la formación de la causa … “ y ello porque “ … no se puede sostener, más allá de la duda, de convicciones personales, de meras suposiciones, que los médicos imputados sean responsables de la muerte de sus pacientes”.
En consecuencia, la Resolución judicial se limita a expresar que no existen indicios – que jurídicamente es algo más que simples sospechas, y por tanto requisito necesario de lo que se expresa como “indicios necesarios de criminalidad” – suficientes que puedan al menos justificar llevar el procedimiento penal al trámite de su enjuiciamiento en vía oral por no existir pruebas que principio puedan justificar la continuación del procedimiento. Esa relación causa – efecto no se ha podido acreditar, de momento, pero ello no significa que en un futuro, si se pudiera demostrar por aparecer nuevas pruebas, se incoara nuevamente un procedimiento penal, dado que, como decimos, no ha habido absolución.


2.- El principio del doble efecto. “Dada la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede afirmar o negar relación causa-efecto del deceso con la sedación efectuada”. Esta frase, reiterada en el INFORME PERICIAL realizado al efecto, en los distintos supuestos estudiados nos indica y hace ver una cuestión fundamental: No podemos averigüar la intención.
En el tema que nos ocupa –la sedación profunda terminal– uno de los argumentos más utilizados en cuidados paliativos es el denominado principio del “doble efecto”. La doctrina del doble efecto o voluntario indirecto ha sido muy importante en la historia de la teología moral católica.

Una formulación clásica es:

• El acto (la intención) tiene que ser bueno, o al menos indiferente. Se busca sólo el efecto bueno –aliviar el dolor– y se tolera el malo – la muerte.
• Los efectos buenos y malos se siguen inmediata y simultáneamente del acto. Es decir, que no se puede obtener el bueno por medio del malo (simultaneidad).
• Tiene que existir cierta proporción entre el efecto bueno querido y el malo (proporcionalidad). La doctrina del doble efecto intenta señalar qué relación hay entre el acto intencional y sus consecuencias, para deducir si éstas pueden ser aceptables. En cuanto a la intencionalidad la intención permite diferenciar entre lo querido y lo permitido, entre –por ejemplo– dar un fármaco buscando su efecto curativo y el permitir sus efectos secundarios. Sin embargo, y como dice Couceiro “debemos reconocer que resulta muy difícil ante la cabecera del enfermo diseccionar los numerosos elementos psicológicos que acaban conformando nuestras intenciones. En definitiva, que por más que todos busquemos el alivio de los síntomas, no está de más tener presente que la intencionalidad puede ser compleja, compulsiva, ambigua y algunas veces contradictoria”.

¿Qué pretendían los médicos acusados? No cabe ninguna duda que, moviéndonos en el campo de las intenciones, nunca podremos saberlo. Salvo una aplicación inadecuada, de sustancias o dosis, en el que se pueda deducir objetivamente que fue una mala praxis clínica, no se podrá deducir responsabilidad alguna, ya de carácter administrativo, o de carácter penal.


3.- No consta en muchos casos enjuiciados que se haya cumplido con requisito un básico, cual es el del CONSENTIMIENTO INFORMADO.

A este respecto la Comisión Deontológico del Colegio de Médicos de Madrid emitió un informe (abril 2005) en el que, con respecto a esta circunstancia, indica que aun cuando es “un requisito razonable para una práctica médica adecuada y siempre obligado, pudiera no tener un lugar tan claro en el proceso de la agonía”. El Colegio afirma que “su carencia escrita y documental no implica necesariamente que el consentimiento no se haya producido, doctrina jurídica aparte (…), pues este se reconoce muchas veces de modo tácito”. Alude igualmente a la dificultad del “cumplimiento legal del consentimiento” en los servicios de urgencias por sus peculiaridades.

Resultaría una obviedad señalar que se reconoce las dificultades que pueden tener los profesionales en un servicio de urgencias – recordemos que el Hospital afectado carecía de servicio de paliativos -, pero los requisitos legales están para cumplirse.
Es la propia normativa española la que en su Ley 41/2002, de Autonomía del paciente, expresa claramente que el “médico responsable” (“el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”, ex art. 3), tiene a su cargo decidir cuando un paciente tiene “capacidad” para tomar decisiones sobre su salud, de conformidad con lo prevenido en el art. 9.2.3 a) que señala que se otorgará el consentimiento por representación “cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho”, si bien se excepciona cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él (art. 9.2.b).

Una vez más el requisito del consentimiento informado, - virtualidad de la autonomía del paciente -, se puede haber cercenado en aras de un “paternalismo” mal entendido. Cierto es que en un servicio de urgencias todo es demasiado precipitado, pero hablamos de personas a las que se tuvieron horas en el servicio hasta su muerte, que además fueron generalmente acompañados por sus familiares. Llama la atención además que pudieran ser denunciados por familiares que hubieran “consentido” un tratamiento en el que debían advertirles de las consecuencias, y constar en la historia clínica.

Por todo ello, a la vista de lo señalado hay que realizar una serie de consideraciones generales y, observaremos los requisitos que debe cumplir este tratamiento desde el punto de vista jurídico:

• La sedación terminal, es una medida terapéutica que, si se practica conforme a los criterios jurídicos del acto médico, se debe considerar una buena práctica clínica.

• La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) ha adoptado las siguientes definiciones. La sedación paliativa ha sido definida: “como la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado”. Se entiende por sedación terminal; “la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado”.

• Estaríamos, al menos teóricamente, ante casos que tradicionalmente se habrían calificado de eutanasia indirecta, en los cuales la intención no es la de provocar la muerte del paciente, sino aliviar su dolor y sufrimiento. Ese es el propósito, pero se acepta secundariamente que eso suponga un acortamiento de la vida.

• Requisitos que debe cumplir desde el punto de vista jurídico:

1º) Indicación médica.
La doctrina penal alemana ha fundamentado todos los aspectos jurídicos de la indicación médica. Ésta es el presupuesto inicial y desencadenante del acto médico, es la causa que justifica la lesión en la integridad corporal o la trasgresión de la autonomía del paciente. La indicación médica es uno de los elementos (junto con el consentimiento), a través del cual los daños originados por el acto médico, se deben excluir del tipo penal de las lesiones. Sin indicación médica nos encontraríamos ante medicina defensiva.
No se puede exigir una seguridad de la indicación. Simplemente la indicación médica es un juicio de probabilidad. Tal como cita la fórmula procedente del derecho procesal alemán, es la “seguridad basada en la probabilidad”.
Los “principios de conciencia o ética médica” del facultativo, no deben formar parte de la indicación médica. Desde el punto de vista legal, nunca deben formar parte de la misma, los principios extrajurídicos, que resultan difíciles de aceptar en una sociedad pluralista que admite contraposiciones ideológicas.

Las exigencias concretas aplicadas a la sedación paliativa o terminal serían:

– Requisito general: La intención curativa. El propósito es disminuir el estado de conciencia del paciente para evitar síntomas que causan distrés o sufrimiento al enfermo. La sedación terminal no tiene la intención de acortar la vida del enfermo, sólo disminuir su nivel de conciencia con el propósito de “curar” sus síntomas. Se debe considerar sin embargo, que el “principio del doble efecto” opera en esta situación y, hay que considerarlo en la toma de decisiones.

– Elementos objetivos:
– Cuando la muerte del paciente se prevé muy próxima: la expectativa de vida es de pocos días u horas.
– Cuando estamos ante una enfermedad avanzada o terminal.
– Presencia de síntoma refractario: Aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los esfuerzos por hallar un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia, y en un plazo de tiempo razonable.

Todos estos aspectos deberán estar documentados y registrados en la historia clínica.

2º) Lex Artis
La Lex Artis) es el criterio clave para juzgar si el acto médico está correctamente realizado. Sirve también para determinar la existencia o no de responsabilidad, es el centro argumental y probatorio en los juicios de responsabilidad médica, y consiste en decidir si hubo cumplimiento o separación de ella. Esta categoría se refiere a la ejecución del acto médico en el marco de los criterios y procederes admitidos en determinado tiempo y lugar, es decir, en una situación históricamente concreta (Lex Artis ad hoc). El concepto de Lex Artis se ha venido impregnando cada vez más de componentes distintos del cumplimiento de los aspectos estrictamente técnicos. No basta que un procedimiento esté correctamente indicado, oportuna y técnicamente bien ejecutado. No se ajustará a Lex Artis si no se cumplió adecuadamente con el deber de la información y si no se solicito el consentimiento informado. Tampoco se podrá afirmar que se actuó de acuerdo a Lex Artis si no se registró adecuadamente el procedimiento en la historia clínica o si se infringió el deber de confidencialidad.

Con respecto a la sedación paliativa o terminal los criterios para ésta serian:

– La utilización de dosis farmacológicas adecuadas, que reduzca el nivel de conciencia proporcionadamente a la necesidad de alivio del distrés o sufrimiento.
– Es recomendable en aras de la seguridad jurídica que sigan protocolos y guías de actuación.

3º) Consentimiento eficaz
Aunque el consentimiento es un presupuesto de la Lex Artis y por lo tanto un acto médico, su incumplimiento genera siempre responsabilidad, su importancia hace que a efectos descriptivos se le otorgue una categoría autónoma dentro del acto médico.

Conviene subrayar los siguientes aspectos:
– Al ser un presupuesto de Lex Artis, su ausencia cuestiona la legitimidad del acto médico.
– Es un acto clínico, parte indisoluble del acto médico, no se trata de una simple formalidad útil en la prevención de reclamaciones sino que constituye un derecho esencial del paciente y una obligación legal para el médico.
– Su incumplimiento puede generar responsabilidad médica per se, en ausencia de cualquier otro reproche a la actuación del médico.
– El recurso al consentimiento implícito o delegado debe tener un contenido muy restrictivo. Si se impide al paciente conocer la información, se está lesionando el contenido esencial de este derecho.

La familia y el médico no pueden suplantar ni despojar al enfermo del conocimiento de esta decisión. Este es, desde mi punto de vista, el aspecto donde quiebra de una manera más evidente la relación médico-paciente en el asunto que contemplamos, ya que se ha utilizado, como habíamos adelantado como un mero requisito administrativo, en cumplimiento y exigencia de una ley, pero nunca como un aspecto esencial del acto médico, del que forma parte indisoluble.