La figura del "médico responsable" en la Ley 41 /2002

     La actual regulación y enfoque de los Comités de Ética Asistencial le impiden formalmente la toma de decisiones con carácter vinculante para el órgano que pide su asesoramiento. Cierto es que el denominado legalmente “médico responsable” (MR) tiene un conocimiento directo e inmediato del paciente, pero no es menos cierto que el MR se ve obligado a tomar ciertas decisiones que rebasan con amplitud lo que debería ser su normal función y competencia profesional. Es por ello que se sugiere que algunas y muy específicas de sus funciones sean encomendadas con carácter vinculante a los Comités de ética hospitalaria (CEA) liberando de ese modo al MR, que podrá centrarse con el equipo médico en cuestiones técnicas e informativas dentro del amplio abanico que en la actualidad se le encomienda.

A tal fin, se analizará las actuales funciones encomendadas por la Ley al medico responsable, distinguiendo aquéllas que deben ser de obligada responsabilidad médica, de aquéllas otras que puedan y deban ser contempladas por un equipo multidisciplinar cual es el CEA hospitalario, con carácter preceptivo y vinculante.  


1. El “médico responsable” (MR) aparece en la actual normativa española como una figura peculiar a la que se encomienda una serie de funciones muy específicas dentro de la competencia profesional médica, pero algunas otras también que se alejan de una simple función sanitaria para convertirlo en responsable de una serie de decisiones que trascienden y van más allá de lo que en principio se espera de un profesional médico.

A estos efectos las funciones vienen reguladas en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

Así, en su artículo 3, en la Tabla de Definiciones, se concreta que el Médico responsable es el profesional que tiene a su cargo “coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”.

Visto así se nos describe dicha figura en una doble instancia, en primer lugar como un mero “coordinador” de la información que se debe transmitir al paciente y su familia, y, al mismo tiempo, como cabeza visible del equipo médico asistencial. Pero siempre, tanto en uno como en otro caso, con el carácter de principal y nunca exclusivo, por cuanto no exime de las obligaciones asistenciales del equipo médico que coordina, lo que obvia por tanto los posibles problemas de responsabilidad o negligencia en su actuación.

Sin embargo esta definición es de poco alcance en relación con lo expresado, por cuanto se contemplan también otro tipo de actuaciones que determinan que su función no se limite a ser una mera cabeza visible del equipo asistencial.

Por un lado, en este mismo artículo 3, al definir el Informe de alta médica se especifica que es el documento emitido por el “médico responsable” en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas, lo que tenemos que poner en relación con el artículo 21 que señala que “en caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas”. De inmediato, nuevamente, nos planteamos el supuesto de un posible error al dar el alta forzosa y la responsabilidad en que pudiera incurrir el MR al efectuarse a propuesta del mismo, aunque basándose – sería lo obvio - en sugerencias e informes del resto de profesionales del equipo médico que en todo caso deberían constar en la historia clínica

Por otra parte, igualmente, el art. 4, dentro del capítulo dedicado al derecho a la información sanitaria, y específicamente respecto a la información asistencial, en su apartado 3, nos dice que el médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información, tal como se adelantó en la propia definición. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle, lo que indica su carácter principal y no exclusivo, según hemos visto, diluyendo en consecuencia una posible responsabilidad única.
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UNA CUESTIÓN POLÉMICA: EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA.

Determinar el comienzo de la vida humana se ha convertido en un problema de difícil resolución. Una vez más, lo que debería ser una objetiva apreciación científica se ha convertido en una apasionada polémica no exenta de una excesiva ideologización de la que no logramos sustraemos, lo que impide una visión sosegada de una de las cuestiones fundamentales de la bioética. Se revisará, en busca de la raíz del problema, las distintas visiones que al respecto priman en la actualidad.

No cabe duda que una de las cuestiones fundamentales a la que debemos enfrentarnos ante los problemas bioéticos es la que suscita la figura del embrión y determinar cuándo comienza la vida humana. Ello conlleva de inmediato otras consecuentes: ¿Es el embrión humano una vida?, ¿una persona? Y las distintas etapas en el desarrollo biológico del embrión humano, ¿se pueden considerar como una vida humana en sí misma o en potencia? En definitiva nos preguntamos qué es vida humana y cuál es su relación con la vida personal, con la persona. Al mismo tiempo consideramos, desde el punto de vista axiológico, que la vida humana tiene valor según sea correspondiente con la persona humana (1). Estas consideraciones adquieren mayor relevancia si cabe ante las nuevas técnicas de reproducción. Como dice BARBOZA (2):

“Hasta hace poco tiempo, era imposible separar el embrión del cuerpo de la mujer; no obstante, la técnica de fertilización in Vitro ha superado esa imposibilidad. La definición del inicio de la vida humana ha sido tormentosa aun tratándose de un ser concebido por medios naturales en el vientre de la madre. Se intensificarán las dificultades frente a hechos inéditos surgidos de la fertilización in vitro: a) la posibilidad de un intervalo entre el instante de la fecundación y el del embarazo, lo que puede darse por tiempo indefinido; b) la existencia de embriones sobrantes; c) la posibilidad de gestación por una mujer que no es la madre biológica, es decir, la donante del gameto femenino; d) la definición exacta de a partir de qué momento existe un embrión”.

Lo planteado no es cuestión baladí, puesto que según la respuesta que demos a las preguntas planteadas así serán las respuestas a preguntas posteriores. Ciertamente la pregunta central requiere una respuesta científica, pero el propio concepto de vida es esquivo. Un mismo hecho biológico puede ser interpretado de distinta manera con base en las distintas concepciones morales que sustentemos.

Se suele expresar con rotundidad en el campo científico que “la afirmación: «el embrión humano es un individuo de la especie humana», es la consecuencia lógica del estatuto biológico del embrión humano que la ciencia positiva pone de manifiesto de modo irrefutable acudiendo exclusivamente al dato objetivo científico y sin consideración filosófica o teológica ulterior” (3). De este modo “este estatuto biológico del embrión humano permite concluir que en tanto en cuanto el embrión humano es un individuo de la especie humana, es merecedor de los mismos derechos que poseen los seres humanos en etapas ulteriores de su desarrollo, pues no es la fase de desarrollo en que se encuentra un ser humano el hecho que le confiere derechos, sino el mero hecho de ser un individuo de la especie humana. Y de aquí puede consecuentemente deducirse el estatuto antropológico del embrión humano” (4).

Esta categórica afirmación es sin embargo matizada en ciertos aspectos, aunque sea de procedimiento, Es muy frecuente observar que, una vez llevada a cabo esa observación de los primeros momentos, se afirma sin más dilación que «está científicamente comprobado que la vida humana comienza cuando se fusionan un espermatozoide y un óvulo», o “ningún científico dudaría en responder que el inicio de la vida humana tiene lugar en el momento de la fecundación, cuando surge una realidad nueva y distinta” (5) . Sin embargo, examinando con más detalle los conocimientos que el método científico nos puede proporcionar, podemos decir que esa afirmación es precipitada (6). La afirmación «esto es un ser humano» no es una ley científica, ni se puede comprobar científicamente. Y esto vale también para cualquier otra especie: es imposible diseñar un experimento que termine revelando directamente la especie de un ser cualquiera. Por tanto, la afirmación «está científicamente comprobado que la vida humana comienza ... etc.» no es cierta en su sentido literal. Y lo mismo sucede para las afirmaciones opuestas: la frase «esto no es un ser humano» no es una ley científica; y la afirmación «está científicamente comprobado que la vida humana es un momento más en el continuo que se remonta a los primeros vivientes», y otras parecidas, no son ciertas en sentido literal.

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El necesario regreso de un nuevo paternalismo a la relación médico paciente.

   La crisis del paternalismo médico supuso el teórico e inacabado tránsito a la autonomía del paciente, que se manifiesta en una igualdad o simetría jurídicamente impuesta. Sin embargo, hay que replantearse si es necesario y conveniente abandonar todo tipo de paternalismo en la relación médico-paciente (RMP). Más importante que asumir, sin más, por imperativo legal esa nueva RMP basada en la literalidad de la norma, es reconducir la conducta del médico hacia un nuevo paternalismo respetuoso y promotor de los derechos del paciente, pero en la que igualmente y de manera recíproca se reconozca la distancia científica que les separa, y la consecuente e inevitable ascendencia moral de uno sobre otro, en una natural asimetría.

La crisis del paternalismo médico supuso que jurídicamente se haya impuesto una RMP en la que – formalmente - el paternalismo ha desaparecido, en aras del reconocimiento de la autonomía del paciente. Sin embargo podemos convenir que la horizontalidad perseguida no es reconocida como tal por la clase médica, no obstante sea precisamente ella la máxima responsable del fin de la supremacía mantenida tanto tiempo. La clase médica abdicó de las obligaciones tantos siglos mantenida en pro de ofrecer una mayor preparación técnica. Nos encontramos, por tanto, en un escenario donde el médico pretende seguir siendo “superior” y un paciente que ya no lo puede reconocer como tal. Como se ha dicho, el médico se ha empeñado en ser un mero técnico de la sociedad industrial, y a la vista de ello, el paciente lo trata como tal.

Pero igual ocurre en el otro lado de esta peculiar relación, ya que, pese a todo, con frecuencia, el paciente quiere seguir siendo tratado según el tradicional modelo paternalista – que no debemos confundir con el paternalismo radical, extremo, surgido a partir de la Revolución Industrial, y que “despreciaba” al paciente, sino al secular en que el médico tenía también una función espiritual, que no debemos equiparar sin mas a la religiosa - lo que plantea no pocos conflictos ante la verdadera discordancia de valores entre ambos: médico y paciente. ¿Cómo es posible no perjudicar cuando los valores no se comparten? Diego Gracia dice que para evitar el paternalismo radical, por un lado y el autonomismo radical, por el otro, el médico debe aportar a la relación médico- paciente, "una beneficencia pura, exenta de paternalismo" (1).Tras reconocer que ha defendido esta postura, no la considera del todo correcta, porque la misión del médico, considerada primariamente, es de no-maleficencia y no de beneficencia, que exige del médico más de lo debido; y porque la autonomía exige que nadie pueda decidir por el paciente, en las cuestiones relativas a su cuerpo, sin más límite que el que marcan los principios de no maleficencia o justicia. Este dinamismo, en mi opinión, debe ir en la dirección de reducir la asimetría pero, sin llegar nunca a la simetría, que traicionaría la propia naturaleza de la relación. Las relaciones simétricas, como dice Gracia, "suelen ser más conflictivas e inestables" (2).

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Artículo sobre la gestación subrogada

Reproduzco una muy interesante reflexión del periodista Arcadi Espada sobre la gestación subrogada en las páginas del diario El Mundo.

Hemos encargado un bebé

ARCADI ESPADA – EL MUNDO – 01/05/16  

Mi liberada: Hace un mes, en la Asamblea de Madrid, te viste en malas compañías. Podémicos, socialistas y una parte de los populares tumbaron una razonable propuesta de Ciudadanos para regular la gestación por encargo. Es decir, la de aquellas mujeres que después de concebir un hijo con óvulos ajenos o propios lo entregan a padres que se ocuparán de su crianza. Al parecer esa práctica sólo puede hacerse con garantías en Estados Unidos y Méjico, pero el aumento de la demanda ha añadido países asiáticos y eslavos donde las garantías son más frágiles.

Cerca de mil bebés concebidos bajo ese pacto llegan a España cada año. El precio, cuando lo hay, y lo hay la gran mayoría de las veces, oscila entre los 60.000 y los 100.000 euros. Conviene su regulación, y de ahí la iniciativa parlamentaria de C’s, partido que es un brillante ejemplo de gestación por encargo y que en este tipo de asuntos es donde muestra su cara mejor y más necesaria.

Una amalgama de religiosidad, feminismo y caspa, distribuida entre algunos diputados del Partido Popular, PSOE y del partido Podemos, hizo imposible la aprobación de la propuesta. Como comprenderás, a la frustración por que decaiga una de esas iniciativas tan raras, valientes y profundamente políticas, añado la satisfacción que me causa ver en acción y comandita a los reaccionarios de todos los partidos, ese grupo que es la causa auténtica del bloqueo español, y a los que, cual Hayek, pienso dedicar algún día un grueso volumen de la esperada serie El malentendido.

La gestación para otros plantea interesantes asuntos morales que ya se reflejan en las propias dificultades de denominación. Una cierta corrección, ¡inmobiliaria!, llama al proceso gestación subrogada, porque le disgusta madres o vientres de alquiler, como se las ha venido llamando. Argumentan que en esa gestación hay altruismo, que muchas veces la madre transitoria ni siquiera cobra y que, por tanto, la alusión económica es degradante. Pero más que disfrazar un móvil económico lo que pretenden es rechazar el carácter de cosificación de la mujer que sus críticos, encaminados por las filósofas éticas de guardia, atribuyen al proceso.

No hay duda que la cosificación es un asunto imponente. Hasta ahora designaba la vieja práctica de los fabricantes de coches cuando colocaban en sus anuncios una hermosa mujer tendida sobre alfombra de leopardo, mientras le guiñaban un ojo al comprador y le auguraban que comprando ese tipo de coche tendría ese tipo de mujeres. Luego derivó hacia otros muchos ejemplos, abrumadoramente vinculados al erotismo y al negocio. En todos los casos las prohibiciones mostraban el respeto a la libertad individual que caracteriza esas filosofías. Pero, al menos, cada mujer tendida era consumida por millones de machos salvajes y secretamente envidiada, acaso, por unas cuantas degeneradas. Es decir que se trataba de una exhibición pública de la cosa, que desde el punto de vista de las patrullas cosificadoras podía propiciar el arquetipo.

¿Pero cuál es la cosa, ¡la cosa en sí!, que exhibe, con violenta humillación para su género, según parece, la mujer que acepta convertirse en gestante por razones que incluso pueden tener que ver con la seca solidaridad humana? ¿Y qué diferencia esa práctica de la donación o venta de óvulos, o de semen, actividades sobre las que yo no he oído nunca la menor alusión cosificadora? ¿Y qué hay, en el mismo sentido cosificador y analógico, de las nodrizas, cuya imperturbabilidad vacuna salvó la vida de tantos frágiles nacidos, y que establecen no ya con el feto, sino con la propia criatura, una profunda intimidad orgánica?

A la gestación por encargo (veo ahora que esta manera mía de llamarla quizá pueda tener que ver con aquel tierno eufemismo de los adultos de entonces, cuando decían haber «encargado» un bebé) sólo pueden oponerse con franqueza los problemas morales de cualquier otro tipo de modalidad de reproducción asistida: los que se derivan de la enorme y lacerante cantidad de niños abandonados. Pero ese problema moral afecta por igual a los que hacen bebés y a los que los encargan.

Lo que la ciencia propicia es que unos y otros puedan plantearse en igualdad de condiciones el problema moral. Y puedan decidir si su paternidad debe ser, por así decirlo, solidaria u obedecer a la imperiosa orden shakesperiana, pasada aquí por García Calvo: «Mira a tu espejo, y di a la faz que en él reflejas: ‘Ya es tiempo que esa faz se copie en otra plana; que si hoy su fresco apresto no reparas, dejas burlado al mundo, a alguna madre seca y vana. Pero si vives para no dejar testigo, muere solo, y tu imagen morirá contigo’».

Los reaccionarios, sin embargo, tienen un aliado imprevisto en esos defensores sumarios de la gestación por encargo que pretenden identificarla sin más con la gestación convencional, que inventan eufemismos para oscurecer lo más posible su realidad y que desconfían de la discusión ética que los nuevos conocimientos reclaman. Es probable que todo lo que puede hacerse se acabe haciendo, pero no sin discusión, porque la discusión también es conocimiento. La gestación por encargo afronta, por ejemplo, una cierta incertidumbre sobre la transmisión al feto de rasgos no contenidos en el ADN de partida: la gestación no es un proceso neutro.

Estas incertidumbres se ven al trasluz en algunas de las condiciones, impuestas o aconsejadas, que figuran en los protocolos de relación entre la madre gestante y… ¡la subrogada!, antes, durante y después del parto; protocolos de rígida distancia física y psicológica, que imitan los de la adopción, pero que se enfrentan a una realidad distinta: no es lo mismo gestar, parir y luego abandonar un feto que lleva siempre el ADN de la gestante, que gestar y parir a un feto genéticamente ajeno en la gran mayoría de casos y concebido para su entrega a otro. Y lo mismo desde el punto de vista de los que serán padres permanentes: no es lo mismo adoptar al hijo de otro que entregar a otro la gestación de tu hijo.

No digamos ya hasta dónde puede llegar la incertidumbre y la discusión cuando se examina la posibilidad de que dos padres del mismo sexo conciban un hijo que sea el fruto genético de ambos: la reprogramación genética quizá permita hacer óvulos o espermatozoides a partir de células de la piel y eso significa que un miembro de la pareja aportaría el ADN del óvulo y el otro el del espermatozoide. El único umbral que separaría a dos padres masculinos sería, precisamente, el de la gestación.

Como habrás visto, mi exposición prescinde de los argumentos católicos, esa fe que a tu liberada manera también profesas. Hace mucho tiempo que el catolicismo se apartó de la discusión para inclinarse por el anatema. Y no acabo de comprenderlo. Al fin y al cabo todos estos meandros de la ciencia y de la vida sólo hacen que dar satisfacción al viejo axioma sin pecado concebida.

Pero sigue, ciega, tu camino.

La dimensión deontológica de la relación médico-paciente y los comités de ética

La crisis del paternalismo médico y su inacabada transición a la autonomía del paciente supuso la brusca ruptura de la autoridad moral del médico sobre el paciente, no sólo obligada por la igualdad jurídicamente impuesta, sino también por la abdicación de la clase médica. En este entorno de desorientación en que se encuentran inmersos, los Comités de ética asistencial (CEA) pueden venir en ayuda de los mismos dotándoles de las herramientas necesarias para asumir la nueva cultura en la relación médico-paciente que deviene imparable. Los CEA deben liderar la política hospitalaria de respeto de los derechos humanos y marcar el sendero de las pautas de comportamiento que impliquen al médico en la defensa de esos valores.

La relación médico paciente (RMP) ha sido considerada el acto central de la actividad clínica y el escenario principal de la medicina, y que va más allá de los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos, básicos para la práctica médica e imprescindibles en la formación del médico y demás profesionales de la salud. El avance científico y tecnológico ha exigido al médico un alto grado de especialización que le ha permitido afrontar patologías hasta ahora inabordables pero que, como contrapartida, ha modificado sustancialmente la tradicional forma de entender la profesión médica y ha deteriorado la relación médico paciente. Algunos autores consideran , incluso, que la medicina moderna ha introducido un distanciamiento entre el enfermo y su propia vivencia de la enfermedad, ya que se le hace sentir que su cuerpo habla en un lenguaje que él no puede comprender, que se expresa en un idioma al cual sólo tienen acceso aquéllos que conocen los códigos de la medicina (1). Efectivamente el enorme avance de las ciencias, sus sofisticadas aplicaciones médicas e, incluso, sus evidentes éxitos están trayendo, en paradójico contrasentido, el mayor alejamiento médico paciente nunca vivido en la historia de la medicina. Como dice BROGGI “es ya de una evidencia inquietante el que la mirada del profesional está excesivamente focalizada en el conocimiento de los hechos biológicos de la enfermedad para su buen tratamiento, y que, en cambio, sufre de presbicia cuando trata con el enfermo” (2) . Consecuencia de ello es la búsqueda por la sociedad de alternativas, y en consecuencia el creciente alza de la demanda de medicinas no convencionales en un “romántico retorno al pasado” (3). 

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