martes, 11 de agosto de 2015

VIENTRES DE ALQUILER: CONSECUENCIAS ÉTICAS Y JURÍDICAS


Los llamados vientres de alquiler o maternidad subrogada es un tema éticamente complejo que puede ser abordado desde distintos puntos de vista y disciplinas. Esa complejidad es, precísamente, la que hace que todos los análisis sobre dicho tema queden cojos ante el empeño de situarnos exclusivamente en un punto de vista. Tenemos que repetir y recordar que la bioética no puede ser simplemente multidisciplinar o acaso pluridisciplinar, y que tampoco debe ser interdisciplinar. Debe ser transdisciplinar.

Lo podemos ver a continuación. Sobre el citado tema se ha suscitado este verano unas enriquecedora polémica como consecuencia del MANIFIESTO, impulsado por las filósofas Amelia Valcárcel y Victoria Camps, y que ha sido publicado en la web nosotrasdecidimos.org (http://nosotrasdecidimos.org/nosomosvasijas/), que reproducimos en su totalidad:

LAS MUJERES NO SE PUEDEN ALQUILAR O COMPRAR DE MANERA TOTAL O PARCIAL

Las personas que suscriben este manifiesto muestran su preocupación ante los variados pronunciamientos a favor de la regulación de la maternidad subrogada, o la práctica de alquilar vientres de mujeres en favor de terceros. Para que los partidos políticos y los gobiernos, nacional y autonómicos, estén alerta y no se dejen engañar por campañas mediáticas, a todas luces parciales, deben tener presente que el deseo de paternidad/maternidad nunca puede sustituir o violar los derechos que asisten a las mujeres y los y las menores. El deseo de ser padres-madres y el ejercicio de la libertad no implica ningún derecho a tener hijos. Por ello mostramos nuestro absoluto rechazo a la utilización de los “vientres de las mujeres con fines de gestación para otros” que se fundamenta en las siguientes razones:

Porque abogamos por el derecho a decidir de las mujeres en materia de derechos sexuales y reproductivos. La maternidad por sustitución niega a las mujeres gestantes el derecho a decidir durante el proceso de embarazo y en la posterior toma de decisiones relativas a la crianza, cuidado y educación del menor o la menor.

Porque elegir es preferir entre una serie de opciones vitales. La elección va acompañada, a su vez, de la capacidad de alterar, modificar o variar el objeto de nuestras preferencias. La maternidad subrogada no sólo impide a las mujeres la capacidad de elección, sino que además contempla medidas punitivas si se alteran las condiciones del contrato.

Porque la llamada “maternidad subrogada” se inscribe en el tipo de prácticas que implican el control sexual de las mujeres: si en las sociedades tradicionales, los matrimonios concertados o la compra por dote, son las típicas formas en que se ejerce el control sexual de las mujeres, en las sociedades modernas, la prohibición del aborto, la regulación de la prostitución y la maternidad subrogada son sus más contundentes expresiones.

Porque alquilar el vientre de una mujer no se puede catalogar como “técnica de reproducción humana asistida”. Las mujeres no son máquinas reproductoras que fabrican hijos en interés de los criadores. Es, por el contrario, un evidente ejemplo de “violencia obstétrica” extrema.

Porque el “altruismo y generosidad” de unas pocas, no evita la mercantilización, el tráfico y las granjas de mujeres comprándose embarazos a la carta. La recurrencia argumentativa al “altruismo y generosidad” de las mujeres gestantes, para validar la regularización de los vientres de alquiler, refuerza la arraigada definición de las mujeres, propia de las creencias religiosas, como “seres para otros” cuyo horizonte vital es el “servicio”, dándose a los otros. Lo cierto es que la supuesta “generosidad”, “altruismo” y “consentimiento” de unas pocas solo sirve de parapeto argumentativo para esconder el tráfico de úteros y la compra de bebés estandarizados según precio.

Porque cuando la maternidad subrogada “altruista” se legaliza se incrementa también la comercial. Ningún tipo de regulación puede garantizar que no habrá dinero o sobornos implicados en el proceso. Ninguna legalización puede controlar la presión ejercida sobre la mujer gestante y la distinta relación de poder entre compradores y mujeres alquiladas.

Porque no aceptamos la lógica neoliberal que quiere introducir en el mercado “los vientres de alquiler”, ya que se sirve de la desigualdad estructural de las mujeres para convertir esta práctica en nicho de negocio que expone a las mujeres al tráfico reproductivo.

Porque las mujeres no se pueden alquilar o comprar de manera total o parcial. La llamada “maternidad subrogada” tampoco se puede inscribir, como algunos pretenden, en el marco de una “economía y consumo colaborativo”: la pretendida “relación colaborativa” sólo esconde “consumo patriarcal” por el cual las mujeres se pueden alquilar o comprar de manera total o parcial.

Porque nos mostramos radicalmente en contra de la utilización de eufemismos para dulcificar o idealizar un negocio de compra-venta de bebés mediante alquiler temporal del vientre de una mujer, viva ésta en la dorada California o hacinada en un barrio de la India. Así es que nos afirmamos en llamar a las cosas por su nombre, no se puede ni se debe describir como “gestación subrogada” un hecho social que cosifica el cuerpo de las mujeres y mercantiliza el deseo de ser padres-madres.

Porque la perspectiva de los Derechos Humanos supone rechazar la idea de que las mujeres sean usadas como contenedoras y sus capacidades reproductivas sean compradas. El derecho a la integridad del cuerpo no puede quedar sujeto a ningún tipo de contrato.

Así pues, nos declaramos en contra de cualquier tipo de regulación en torno a la utilización de mujeres como “vientres de alquiler”.

A la vista de dicho manifiesto, por su parte, y en contra, Emilia Arias expresó su opinión en “¿Mi útero, mi decisión? Maternidad subrogada, prostitución y aborto” en Eldiario.es, de 26 de junio, (http://www.eldiario.es/pikara/Claro-Nosomosvasijas-Maternidad-subrogada-prostitucion_6_402519750.html )
“Está costando mucho abordar el debate sobre la regularización de la maternidad subrogada desde los feminismos. Las firmantes del manifiesto contrario a esta práctica, #nosomosvasijas, ven en ella una vulneración de los derechos humanos de las mujeres y la equiparan a la explotación.

Es un tema espinoso y corremos el peligro de encontrarnos en un “o conmigo o contra mí” que no trae nada bueno. Puede que entre las dudas y los matices encontremos puntos de entendimiento o, al menos, huecos para el debate constructivo. Partamos de la base de que todas las feministas estamos, lógicamente, en contra de la explotación o la negación de derechos a cualquier mujer en cualquier lugar del mundo.
Este debate recuerda mucho a otro: el sempiterno debate sobre la prostitución, en el que también se mezclan cuestiones tan complejas como la libertad individual y el contexto social. La prostitución ha sido probablemente el tema que más ha dividido a las feministas, entre las abolicionistas, que creen que es una forma de violencia hacia las mujeres, y las feministas que llaman a distinguir prostitución libre de trata y a reconocer la capacidad de decisión de las prostitutas. No es casualidad, por tanto, que las firmantes del manifiesto contra la maternidad subrogada sean reconocidas abolicionistas. Su discurso me suscita muchas preguntas, sin fácil respuesta:

Uno de sus argumentos principales es que la gestación subrogada extiende la dominación y el poder de los países del Norte sobre los del Sur. Es decir, primero explotamos sus materias primas y ahora también sus úteros. Pero ¿estamos siempre frente a un abuso de poder o también frente a estrategias adoptadas desde la libertad individual para cambiar o mejorar determinadas condiciones de vida? Es más, ¿acaso no existen mujeres europeas o estadounidenses de clase media, que muchas veces ya son madres, y que quieren ayudar a otras a serlo por puro altruismo? Y una pregunta más, si se están dando situaciones de abuso, ¿no deberíamos denunciarlas y establecer una legislación que proteja a las mujeres que quieran pasar por este proceso para que lo hagan en condiciones óptimas?

El mismo manifiesto habla del altruismo y la generosidad de unas pocas, es decir, reconoce la existencia de mujeres que deciden gestar a los hijos de otras u otros… Y si no es por generosidad y es por cuestiones económicas, ¿deja de estar bien? ¿Quién decide eso? ¿Debemos utilizar una suerte de ética universal para controlar las decisiones de las mujeres?
Es un tema que esta campaña dice plantear desde “la ética y la perspectiva de derechos” pero, ¿no es la misma perspectiva que la que se usa para abordar la prostitución olvidando a quienes la ejercen de forma libre y voluntaria?”

No es lo mismo la explotación sexual de mujeres (aquí podemos establecer un paralelismo con esas granjas de “úteros” justamente denunciadas por la campaña), que ejercer libre y voluntariamente la prostitución (y aquí otro paralelismo con esas mujeres que viven en Estados Unidos, por decir un lugar, y tienen una vida de clase media absolutamente acomodada y deciden prestar su vientre de forma libre para hacer posible la paternidad de parejas gay, lésbicas o de mujeres u hombres solos que deciden ser padres).

Al igual que ocurre con la prostitución, vemos que los valores morales de algunas personas entran en colisión con la libertad de decidir sobre sus cuerpos de otras. ¿Por qué si puedo vender fuerza de trabajo,no puedo vender mi capacidad reproductora? Rechazando la lógica neoliberal pero aceptando el hecho de que vivimos en un mundo en el que, desgraciadamente, debo trabajar o hacer algo a cambio de dinero para subsistir.
Y dejando absolutamente de lado cuestiones económicas, ¿por qué no puedo gestar un hijo o hija que mi prima, que es estéril, no puede gestar por cuestiones de salud?¿No es lícito y hasta bonito, según dicen algunas, hacer realidad el deseo de ser madre o padre de otras personas? ¿Queremos prohibir eso? Y Aunque estas mujeres sean, según las firmantes, “minoría”, ¿quiénes somos nosotras para decidir por ellas?

Sería interesante, por otra parte, preguntarnos si regular esta opción en nuestro país no sería una manera de evitar que muchos españoles y españolas vayan a buscar gestantes a lugares donde no se respetan sus derechos. Y de paso, nuevamente, denunciarlo y pedir a esos países que terminen con esas situaciones salvaguardando la integridad de esas mujeres y defendiendo sus derechos.

Y por supuesto, peleemos juntas contra las granjas de mujeres que nombra el esta campaña, utilizadas para parir en condiciones de vulnerabilidad y obligadas a renunciar a sus derechos sexuales. Y para aquellas que lo hacen libre y voluntariamente en países como India, estemos vigilantes para que los contratos que se establezcan no sean abusivos y les dejen capacidad para decidir a las gestantes en todo momento.
En reacción a la campaña #nosomosvasijas, la Asociación por la Maternidad Subrogada en España recuerda en este comunicado uno de los principios de la lucha por el derecho a decidir (relativo a la interrupción voluntaria del embarazo), apoyada por consenso por las feministas, es que “La mujer decide, la sociedad respeta, el Estado garantiza y las Iglesias no intervienen”. Entonces, si ese es el principio que une a todas las feministas, ¿no es contradictorio prohibir toda opción de que una mujer decida gestar una criatura bajo acuerdo con la persona o personas que van a criarla?

A veces el debate es imposible porque no usamos los mismos términos. Las abolicionistas hablan de mujeres prostituídas y no reconocen la expresión “trabajo sexual”, con el que muchas prostitutas definen su actividad económica, marcada por el estigma social y abocada a la economía sumergida. Las mujeres gestantes no consideran que están alquilando su vientre igual que las trabajadoras sexuales no consideran que están vendiendo su cuerpo, porque su cuerpo sigue con ellas después de prestar un servicio determinado a un precio determinado y su vientre es suyo en todo momento aunque albergue al hijo de otra o de otro.
Frente a la tentación de imitar la confrontación en el debate de la prostitución que tantas fracturas entre feministas ha provocado, el debate sobre la maternidad subrogada puede ser una oportunidad para proponer nuevos enfoques e intercambios ideológicos. Debatamos, conversemos, lleguemos a acuerdos. Basta ya de heridas abiertas, muy interesantes para el patriarcado, en las entrañas del feminismo.

¿Y sabéis qué? Que tenemos mucho trabajo por delante que debe servir para unirnos y tirar de más hilos para defender la autonomía de las mujeres sobre nuestros cuerpos”.
 
 Por otra parte, y alimentando la polémica, Francisco Capella, del Instituto Juan de Mariana (https://www.juandemariana.org/ijm-actualidad/analisis-diario/feminismo-liberticida-contra-la-gestacion-subrogada) en su artículo “Feminismo liberticida contra la gestación subrogada”, y quizá desde un punto de visto excesivamente economicista, (“la gestación subrogada es la prestación de un servicio y no una compraventa o alquiler”), señala:
“El manifiesto “No somos vasijas” se opone a la regulación o legalización de la maternidad o gestación subrogada. Según este escrito, “Las mujeres no se pueden alquilar o comprar de manera total o parcial”: se trata de una afirmación entre tonta y tramposa, ya que la gestación subrogada es la prestación de un servicio y no una compraventa o alquiler (lo de alquilar úteros o vientres de mujeres es una expresión popular pero desafortunada).

Los redactores de este manifiesto y quienes lo suscriben pretenden, en un tono típicamente autoritario y desde una presunta superioridad moral, prohibir a todo el mundo ciertas relaciones o interacciones sin tener en cuenta las opiniones o las valoraciones de las partes involucradas, es decir en contra de su libertad personal particular y concreta: “mostramos nuestro absoluto rechazo a la utilización de los vientres de las mujeres con fines de gestación para otros”. Creen que los que no opinan como ellos pretenden engañar a los políticos mediante campañas mediáticas parciales e interesadas: sólo ellos son puros, altruistas y tienen razón. Aseguran defender los derechos de las mujeres y los menores cuando en realidad o se los inventan por la cara o los violan de forma sistemática.

Su razonamiento moral es chapucero: “El deseo de ser padres-madres y el ejercicio de la libertad no implica ningún derecho a tener hijos”. ¿Se refieren a un derecho negativo a que no exista coacción externa o a un derecho positivo que legitima a exigir algo a otros? ¿Dónde está la coacción o a quién se está obligando a participar? ¿Los deseos no generan derechos en general o sólo en este caso particular de forma arbitraria? ¿Querer reproducirse es un deseo o una necesidad o imperativo biológico? ¿Contratar con otro para que proteja y alimente tu embrión viola el derecho de alguien? ¿Contratar con otro para que proteja y alimente a tu hijo ya nacido viola el derecho de alguien?

Porque abogamos por el derecho a decidir de las mujeres en materia de derechos sexuales y reproductivos. La maternidad por sustitución niega a las mujeres gestantes el derecho a decidir durante el proceso de embarazo y en la posterior toma de decisiones relativas a la crianza, cuidado y educación del menor o la menor.

La libertad sexual y reproductiva están muy bien: pero los contratos suelen establecer restricciones voluntariamente aceptadas por las partes; es normal que los padres biológicos quieran asegurar un embarazo sano controlando de algún modo adecuado la vida de la gestante, y esta es libre de aceptar ciertas condiciones o no hacerlo; en principio y salvo que se pacto algo diferente, la mujer gestante no tiene ningún vínculo legal o derecho sobre el embrión o niño, no pinta nada decidiendo sobre su crianza posterior.

Porque elegir es preferir entre una serie de opciones vitales. La elección va acompañada, a su vez, de la capacidad de alterar, modificar o variar el objeto de nuestras preferencias. La maternidad subrogada no sólo impide a las mujeres la capacidad de elección, sino que además contempla medidas punitivas si se alteran las condiciones del contrato.

Cuando uno pacta un contrato reconoce que no tiene derecho a alterar de forma unilateral lo pactado aunque sus preferencias hayan cambiado: no entender esto es no comprender qué es un contrato. La legalización de la maternidad subrogada permite a las mujeres elegir libremente si quieren o no prestar un servicio en las condiciones que negocien y acuerden con la otra parte involucrada.

Porque la llamada “maternidad subrogada” se inscribe en el tipo de prácticas que implican el control sexual de las mujeres: si en las sociedades tradicionales, los matrimonios concertados o la compra por dote, son las típicas formas en que se ejerce el control sexual de las mujeres, en las sociedades modernas, la prohibición del aborto, la regulación de la prostitución y la maternidad subrogada son sus más contundentes expresiones.

El control sexual de las mujeres en ciertas sociedades ha existido y existe, pero es un tema complejo y que no se manifiesta en la prohibición del aborto o la regulación de la prostitución, y mucho menos en la maternidad subrogada. Los y las feministas tienen algunos temas con los que están obsesionados, tal vez traumatizados, y no pueden evitar mencionarlos aunque no vengan a cuento. El asunto del aborto es interesante: quien se atreva a oponerse a la gestación subrogada por algún presunto derecho del embrión tendrá complicado defender el aborto libre, uno de los dogmas sagrados del feminismo más típico.

Porque alquilar el vientre de una mujer no se puede catalogar como “técnica de reproducción humana asistida”. Las mujeres no son máquinas reproductoras que fabrican hijos en interés de los criadores. Es, por el contrario, un evidente ejemplo de “violencia obstétrica” extrema.

No sólo pretenden prohibir qué hacer sino cómo catalogar los hechos: sin embargo sí se trata de una técnica de reproducción humana asistida, y todos los seres vivos somos agentes o máquinas que actuamos para sobrevivir y reproducirnos o, en este caso, ayudar a otros a reproducirse. Lo de la violencia obstétrica extrema es simplemente una estupidez más entre otras muchas.

Porque el “altruismo y generosidad” de unas pocas, no evita la mercantilización, el tráfico y las granjas de mujeres comprándose embarazos a la carta. La recurrencia argumentativa al “altruismo y generosidad” de las mujeres gestantes, para validar la regularización de los vientres de alquiler, refuerza la arraigada definición de las mujeres, propia de las creencias religiosas, como “seres para otros” cuyo horizonte vital es el “servicio”, dándose a los otros. Lo cierto es que la supuesta “generosidad”, “altruismo” y “consentimiento” de unas pocas solo sirve de parapeto argumentativo para esconder el tráfico de úteros y la compra de bebés estandarizados según precio.

Además de que no hay ningún tráfico de úteros ni compra de bebés estandarizados según precio, aquí muestran que son enemigos del mercado y del comercio, algo nada sorprendente, y que no entienden gran cosa de biología y psicología evolucionista: la mujer sí suele ser más altruista porque tiende de forma natural a asumir una inversión parental mayor. Resulta raro observar cómo alguien intenta defender a la mujer diciendo que su generosidad y altruismo son solamente “supuestos”.

Porque cuando la maternidad subrogada “altruista” se legaliza se incrementa también la comercial. Ningún tipo de regulación puede garantizar que no habrá dinero o sobornos implicados en el proceso. Ninguna legalización puede controlar la presión ejercida sobre la mujer gestante y la distinta relación de poder entre compradores y mujeres alquiladas.

Más fobia a los intercambios monetarios, y preocupación por que a alguna mujer pobre algún rico pueda atreverse a ofrecerle dinero a cambio de servicios de gestación, ¡qué horror! Ignoran que las muy éticamente ilegítimas pero vigentes leyes sobre donación altruista de órganos van en este mismo sentido: ¿se oponen a ellas con los mismos argumentos?

Porque no aceptamos la lógica neoliberal que quiere introducir en el mercado “los vientres de alquiler”, ya que se sirve de la desigualdad estructural de las mujeres para convertir esta práctica en nicho de negocio que expone a las mujeres al tráfico reproductivo.

Efectivamente no aceptan muchas cosas, ni siquiera la lógica o el rigor argumental: son profundamente intolerantes y totalitarios. El tráfico reproductivo suena muy mal, como el de drogas, y las mujeres quedan expuestas a él sin ninguna protección y quizás sufran alguna colisión fatal. Lo de los nichos de negocios tampoco puede ser algo bueno: no a los negocios, todo debe ser ocio.

Porque las mujeres no se pueden alquilar o comprar de manera total o parcial. La llamada “maternidad subrogada” tampoco se puede inscribir, como algunos pretenden, en el marco de una “economía y consumo colaborativo”: la pretendida “relación colaborativa” sólo esconde “consumo patriarcal” por el cual las mujeres se pueden alquilar o comprar de manera total o parcial.

O sea que cuando las personas comercian, intercambian, compran, venden, alquilan, se prestan servicios unos a otros, no colaboran: sólo colaboran cuando nosotros decidamos que es así. ¿Y qué pasa si una mujer contrata ella sola con otra mujer una gestación subrogada? ¿También se trata de consumo patriarcal? ¿Qué es lo que se consume y dónde está el patriarca?

Porque nos mostramos radicalmente en contra de la utilización de eufemismos para dulcificar o idealizar un negocio de compra-venta de bebés mediante alquiler temporal del vientre de una mujer, viva ésta en la dorada California o hacinada en un barrio de la India. Así es que nos afirmamos en llamar a las cosas por su nombre, no se puede ni se debe describir como “gestación subrogada” un hecho social que cosifica el cuerpo de las mujeres y mercantiliza el deseo de ser padres-madres.

Si queremos llamar a las cosas por su nombre, ¿podemos calificar a los idiotas liberticidas como tales o hay que callar o usar algún eufemismo para no herir sensibilidades exquisitas? ¿El cuerpo de las mujeres no es una cosa? ¿Es una propiedad abstracta o un ente metafísico intangible? ¿Acaso alguien se apropia del cuerpo de la mujer gestante como si fuera un objeto sin derechos o libertad? El deseo de que alguien me ayude a cuidar, vestir, alimentar, vigilar y educar a mi hijo, satisfecho mediante múltiples relaciones en el mercado ¿es algo horrible?

No hay compra-venta de bebés porque el niño nacido nunca ha sido propiedad de la mujer gestante, quien no puede transferir lo que no es suyo: recibir físicamente al embrión no equivale a convertirse en su dueña o tutor legal. Una madre que deja a su hijo en la guardería, o que envía a su hijo interno a un colegio una temporada, no está transfiriendo la propiedad o derecho de tutela de su hijo. Un caso diferente serían los mercados de adopción, algo legítimo que escandaliza y pone histéricos a muchos y que no es lo mismo que la prestación de servicios de gestación.

Porque la perspectiva de los Derechos Humanos supone rechazar la idea de que las mujeres sean usadas como contenedoras y sus capacidades reproductivas sean compradas. El derecho a la integridad del cuerpo no puede quedar sujeto a ningún tipo de contrato.

Derechos Humanos con mayúsculas, faltaría más, pero nunca el de propiedad, el de no agresión o el de libertad contractual. ¿Qué parte del cuerpo de la mujer pierde su integridad en un contrato de gestación subrogada? Si una modelo que por contrato voluntariamente aceptado se agujerea la oreja para colocarse un pendiente ¿alguien ha violado el derecho a la integridad de su cuerpo? Si acepto contractualmente que un cirujano afecte a la integridad de mi cuerpo al operarme ¿estamos él o yo atentando contra los derechos humanos?

Entre las firmantes de este manifiesto están las filósofas y catedráticas Amelia Valcárcel y Victoria Camps, lo que viene a reflejar el patético estado intelectual de la filosofía moral en la universidad.”

 
En suma, un problema de una gran complejidad que requiere, como siempre en bioética, calma y reflexión, tolerancia y decisión.  

 

 

 

miércoles, 3 de junio de 2015

¿ Podemos obligar a los padres a vacunar a sus hijos ?

No podíamos dejar de comentar la cuestión que está en boca de todos por la sorpresa que ha causado: El menor enfermo de difteria como consecuencia de negarse sus padres a vacunarlo. Ello me lleva de inmediato a recordar y tener muy presentes las palabras del profesor Diego GRACIA cuando nos dice que “es muy frecuente confundir la ética con el derecho, de tal manera que se suele identificar el análisis ético de un determinado problema con su vertiente legal, lo que sería un grave error que puede acarrear consecuencias muy negativas en el ámbito médico”,

La negativa a aceptar la vacunación no es algo nuevo. La constitución de las primeras asociaciones en contra de las vacunas surgió a mediados del siglo XIX. Por estas fechas -tras el descubrimiento de la vacuna antivariólica y su posterior difusión- el gobierno británico impuso la obligatoriedad de esta vacuna, lo que ocasionó manifestaciones públicas por considerarla una medida contraria a las libertades civiles, extendiéndose este tipo de movimientos a otros países europeos. Desde finales del siglo XX se ha generalizado la tendencia a que el calendario vacunal haya pasado de tener carácter obligatorio a ser recomendado por las autoridades sanitarias, lo que no ha impedido que sigan existiendo diversos grupos que mantienen una postura contraria a las inmunizaciones. Los argumentos con 150 años de diferencia, observan numerosos puntos en común: falta de eficacia de las vacunas para prevenir enfermedades, producción de enfermedades desconocidas, introducción de elementos tóxicos en sus excipientes, inmunidad transitoria, mero interés económico por parte de los laboratorios, avance hacia un totalitarismo en el que el Estado impone a la Sociedad su forma de entender la misma, o la simple alternativa de estimar con preferencia un estilo sano de vida.

De esta realidad surge una difícil cuestión: ¿Cómo deberían afrontar las autoridades sanitarias el movimiento antivacunación? Una reacción pasiva podría ser interpretada como poner en peligro la salud de la sociedad, mientras que un enfoque de mano dura puede amenazar los valores de la libertad individual y de expresión.

¿Podría ser aceptable la vacunación obligatoria en algunos casos en que los padres rehúsan vacunar a sus hijos? Para resolver el problema se toman en consideración tres derechos que se juzgan relevantes en este tema: los derechos de los niños a los cuidados de salud y atención sanitaria; los derechos de los padres a criar a sus hijos de acuerdo a sus propias normas; los derechos de la comunidad a ser protegida de las enfermedades infecciosas que puedan prevenirse.

Debe primar el beneficio individual o el de la comunidad, teniendo en cuenta que para conseguir ambos es necesario alcanzar un alto nivel de cobertura en la vacunación, motivo por el que los profesionales sanitarios insisten en llevar a cabo las inmunizaciones. El derecho de cada individuo de una comunidad a ser protegido de las enfermedades infecciosas en los casos previsibles no supone un argumento a favor de la vacunación obligatoria, ya que la protección puede alcanzarse mediante la inmunización de ese mismo individuo en la mayoría de los casos. En la situación actual han disminuido notablemente las enfermedades infecciosas previsibles (precisamente por el programa de vacunación), y el nivel de inmunidad en la población es elevado en general.

Como nos recuerda Espíldora, cuando existe un grave riesgo para la salud pública estaría justificado por parte de las autoridades sanitarias que hicieran prevalecer el derecho de la comunidad sobre el derecho individual. Esta actitud no lleva sólo a proteger la salud comunitaria en general, ya que si un niño determinado presenta riesgo elevado de una infección severa y está disponible una vacuna segura, el profesional podrá y deberá recurrir a la autoridad para inmunizar al niño aunque no respete el derecho de elección de los padres.

Es importante también poner en consideración la forma de la obtención del consentimiento informado de los padres para la inmunización de sus hijos, extendiéndose la cuestión de si los padres reciben la información necesaria. En nuestra cultura europeo-mediterránea pensamos que no es precisa la obtención de la firma de los padres, lo que choca con la idea que se tiene en el mundo anglosajon y del norte de Europa.

Los casos de retraso o interrupción del proceso de inmunización están más relacionados con la ignorancia y la desidia que con la ideología. Pero la creciente confluencia de otras culturas y la intervención de los medios de comunicación no siempre acertados en la difusión de noticias referentes a la salud como hemos podido observar en España en los últimos meses con respecto al virus del ébola, nos debe llevar a fijarnos en otras experiencias y no omitir la información y atención cuidadosas sobre las vacunas, tanto al comienzo como durante el desarrollo del calendario recomendado.

lunes, 4 de mayo de 2015

TIEMPO DE CONFUSIÓN



Participaba hace pocas fechas en un Foro donde, a colación de la tan citada Ley Francesa sobre los pacientes en fase terminal, se discutía sobre la polémica de la ayuda a morir. Hubo opiniones de toda índole, pero me llamó la atención que se resaltara ciertos aspectos referidos a la Iglesia Católica basada en el argumento de que “el valor que la religión católica otorga a afrontar el sufrimiento provocado por las enfermedades como un medio de alcanzar la salvación eterna deja poco margen para el debate”. Dejando de lado que ciertas declaraciones de miembros de la jerarquía eclesiástica daban pábulo y razón a dicha argumentación, lo cierto es que no me pareció adecuado dicho comentario por lo que recordaba del magisterio de Pio XII, lo que a su vez suscitó más sorpresa por las ideas preconcebidas sobre dicho pontífice, y máxime a la hora de reponer que según dicho Papa "el cristiano no tiene NUNCA obligación de aceptar el dolor por el dolor", es más " el hombre conserva … el derecho a dominar las fuerzas de la naturaleza y de utilizarlas para su servicio, y por tanto, de poner todos los recursos que ella le ofrece para evitar y aun suprimir el dolor físico", y continúa " la resolución más perfecta y más heroica puede darse lo mismo admitiendo que rechazando la narcosis" (discurso pronunciado el 24 de febrero de 1957 - sí, 1957 - en el IX Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Anestesiología).

martes, 14 de abril de 2015

Una fecha para recordar a KAREN ANN QUINLAN y la creación de los Comités de Ética.

 
Como habíamos comentado en nuestra entrada anterior, se ha suscitado nuevamente la polémica en relación con las decisiones a tomar respecto a los pacientes que se encuentran en estado vegetativo. Es un tema muy polémico y complejo. Y precísamente estas fechas nos hace recordar el conocido y famoso caso de Karen Ann Quinlan, pues supuso un hito en la evolución de los Comités Hospitalarios de ética asistencial. Sería conveniente recordar el origen de dichos Comités. Hagamos un brevísimo recorrido: En el año 1962 se abre en Washington el primer centro de diálisis externa: el Seattle Artificial Kidney Center, - donde se decidía quién tenía derecho a beneficiarse de las escasas y recientes máquinas de diálisis - lo que se ha considerado como el precedente inmediato de los CEA. Más adelante, en 1968 la revista JAMA publica un informe de la Universidad de Harvard sobre la muerte cerebral. Este informe es el origen de la formación de comités en los hospitales para decidir cuándo se dan las condiciones de muerte y las posibilidades éticas y legales de desconexión de la respiración asistida a los pacientes.
 
En 1976 el Tribunal Supremo de New Jersey, en el citado caso de Karen Ann Quinlan – que entró en coma el 15 de abril de 1975, mañana hará 40 años - dictamina que autorizará la demanda de los padres adoptivos de desconectar a la paciente de la respiración asistida, si un comité de ética del hospital en el que está ingresada declara que el pronóstico de irreversibilidad de vida cognitiva es correcto. Lo cierto es que después de ser autorizado, Karen continuó viviendo una vida vegetativa durante toda una década sin respiración asistida. Siete años después, en 1983, la “President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research” recomienda que se creen comités en los hospitales para tomar decisiones éticamente correctas en los casos de pacientes incapaces mentalmente, inconscientes y en recién nacidos gravemente enfermos. El objetivo es poder contar con personas imparciales que ayuden a tomar decisiones en situaciones críticas.
 
No hay que olvidar que España ha sido pionera en la introducción de los comités de ética asistencial en los hospitales. Así, en 1974 se funda el Comité de Orientación familiar y Terapéutica del Hospital de Sant Joan de Déu en Barcelona, origen del primer comité de ética asistencial de Europa, con la preocupación de proteger los derechos de los pacientes y del personal sanitario y la salvaguarda de la identidad del hospital.
 
Debemos detenernos un momento en el mencionado caso de Karen Ann Quinlan que fue de una gran trascendencia dada su repercusión social y legal.
 
Los antecedentes sobre el asunto se pueden encontrar AQUÍ, AQUÍ, y AQUÍ.
Las  cuestiones y aspectos médicos AQUÍ.
 
En este sentido, me parece de gran interés reproducir la Declaración de 15 de abril - casualmente - de 1976 publicada por Mons. Lawrence Casey, Obispo de Patterson (New Jersey), diócesis a la que pertenecía la familia de Karen Ann Quinlan. El obispo aprobaba la decisión que, dos semanas antes, había tomado el TRIBUNAL SUPREMO DEL ESTADO DE NEW JERSEY, que, en la práctica, venía a despenalizar la supresión de los medios artificiales que mantenían a la joven en un estado de vida vegetativa.
 
 La declaración se expresaba en estos términos: “Hay que felicitar al Tribunal por la sabiduría de que ha dado prueba en esta decisión. Ha aceptado la responsabilidad de colmar una laguna grave de la legislación: la de las prácticas médicas con relación a casos juzgados sin solución o privados de toda esperanza realista de curación. A1 identificar la situación de Karen como un caso en el que no existe ‘alguna posibilidad realista de vuelta a una cierta apariencia de vida consciente’, el Tribunal la distingue de una serie de otros casos en los que existe tal posibilidad. A1 reconocer que el aparato destinado a sostener la vida de la muchacha no hace más que mantenerla en un estado vegetativo sin aportarle una cierta esperanza de curación, el Tribunal ha colocado este aparato en la categoría de los medios extraordinarios para prolongar la vida. Tal clarificación y distinción ofrecerán un servicio a las familias y al personal médico que se enfrentan con situaciones semejantes a la de Karen, sin extender la aplicación del juicio a los casos en que existe la posibilidad de una vuelta a la salud y a la vida consciente y en que el aparato destinado a sostener la vida cumple una función positiva”.
 
Posteriormente, en 1980, la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe emitió una Declaración sobre la eutanasia, en la cual condena la eutanasia activa directa, y acepta la administración de drogas tendientes a aminorar el sufrimiento del paciente, aun cuando pueda, indirectamente, provocar o acelerar la muerte del enfermo y condena el encarnizamiento o ensañamiento terapéutico. Pues bien, esta Declaración, por otra parte, abandona la criticada distinción entre medios ordinarios y extraordinarios, a la que hacía mención el Obispo Casey, reemplazándola por la de medios proporcionados y desproporcionados, aceptando, además, la interrupción de los medios desproporcionados, cuando los resultados defrauden las expectativas puestas en ellos.
 
 Medios relativamente ordinarios pueden revelarse como francamente desproporcionados, dada la situación del enfermo, mientras que otros medios antes considerados como extraordinarios tal vez han dejado de serlo gracias a la socialización de la medicina y por ser proporcionados se nos impongan como absolutamente necesarios desde una perspectiva ética.

jueves, 19 de marzo de 2015

CUIDADOS PALIATIVOS Y TESTAMENTO VITAL


La reciente aprobación en el Parlamento de Francia con una amplia mayoría de un proyecto de Ley, todavía, por tanto, en trámite legislativo, que permite la sedación "profunda y continua" de los pacientes en fase terminal, al tiempo que cierra la puerta a la eutanasia y el suicidio asistido, y los comentarios – algunos inusitados- que ha suscitado, me lleva en esta entrada a recordar de manera muy resumida algunos conceptos y a aclarar otros, dado que en un tema tan sensible como éste se requiere saber de qué estamos hablando.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó, en un documento clave para el desarrollo de los CUIDADOS PALIATIVOS publicado en 1990, la definición propuesta por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos como el «cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial». Destacaba que los cuidados paliativos no debían limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en función de las necesidades de pacientes y familias. Posteriormente, la  propia OMS ha ampliado la definición de cuidados paliativos: «Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales».

La definición se completa con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos:
• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.
• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.

En la actualidad, no cabe duda, existe una falta de criterios unívoca para la toma de decisiones al final de la vida. Esta situación es manifestada por los distintos especialistas que se encuentran trabajando con enfermos terminales, con ancianos, o con pacientes crónicos. Estas cuestiones que, anteriormente podían solucionarse con arreglo a la lex artis, son ahora difícilmente subsumibles en ella, buscándose por parte de los especialistas (médicos y personal sanitario en general), una serie de criterios de racionalidad en los que basar las decisiones que la realidad clínica diaria les demanda. En función de esta situación se crearon, como es bien conocido,  en distintos centros hospitalarios los denominados Comités de Ética de los que ya hemos hablado en otros entradas.

Uno de los criterios que se suele utilizar en estas situaciones es – una vez más -  el respeto a la dignidad del paciente. Este valor, fundamental desde cualquier perspectiva desde la que nos situemos, pierde en gran medida su virtualidad configuradora en la fase final de la vida, por la ambigüedad con la que es utilizado. En este sentido, el único significado que ha logrado un consenso es el de evitar el encarnizamiento terapéutico, y para lograrlo y preservar la dignidad en esa fase tan delicada, es fundamental la puesta en práctica de los cuidados paliativos. Dignidad y cuidados paliativos, pues, se unen indisolublemente cuando afrontamos la toma de decisiones en el tratamiento de enfermos terminales. La dignidad implica en todo caso el no sometimiento de la persona a tratos inhumanos y degradantes que pudieran producirse con la aplicación de ciertos tratamientos a los enfermos que están en fase terminal, ya que el llamado “encarnizamiento terapéutico” convierte al enfermo en un simple medio u objeto médico de experimentación, al no existir expectativas razonables de que ese enfermo pueda continuar viviendo.
Con su aplicación se pretende dar la atención adecuada al enfermo, que le lleve a tener la mayor calidad de vida posible y que le permita llegar al desenlace final de su proceso en una situación de comprensión y ayuda, respondiendo de forma profesional a las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales, dando prioridad a los objetivos del propio enfermo, tanto por parte de los profesionales como de su familia, a la que se le ofrecen los medios y ayuda necesarios para llevarlo a cabo. El respeto a la dignidad del enfermo tiene que pasar por un respeto a su autonomía y a su capacidad de decisión. Pero hay que tener en cuenta la situación de vulnerabilidad tanto física como psíquica en la que se encuentran estas personas. En este sentido, será necesario otorgar una atención integral a los pacientes y a sus familiares. Habrá que habilitar, pues, un equipo profesional que acompañe al enfermo y a la familia psicológica y espiritualmente. Esa dignidad se logrará concienciando a cada individuo de su derecho a decidir responsablemente sobre los tratamientos que se le apliquen; a los médicos de que ante sí está una persona y no una patología y que la no curación no supone ninguna frustración, sino que queda el camino del alivio, tarea igualmente profesional; y a los juristas que su función se limitará a promover medidas e infraestructuras que permitan una mayor comunicación entre las partes implicadas.

Es de suma importancia relacionar lo antedicho con la situación de cómo el enfermo se plantee la posibilidad de elegir cómo quiere vivir sus últimos días o qué tratamientos quiere que se le apliquen, toda vez que la muerte, normalmente, ocurre en el hospital. En esta tesitura, la decisión se torna una cuestión difícil, por varias causas: por los sujetos que en ella intervienen, por las consecuencias médicas que se puedan derivar de ella e, inevitablemente, por la controversia social, moral y jurídica que surge, al estar en juego no sólo la vida de la persona, sino también el modelo de sociedad. Para ello será necesario establecer dentro de la misma relación clínica un proceso de comunicación y deliberación que permita fijar por anticipado las decisiones a tomar respecto a estos problemas por si se presentan en situaciones de deterioro cognitivo o de urgencia, implicando no sólo al paciente, sino también a la familia y a los profesionales que atienden al enfermo. Es en este contexto donde surgen lo que hoy ya se conoce con el nombre de “voluntades anticipadas”, “testamento vital” o “instrucciones previas”, esto es, las instrucciones u orientaciones expresadas con anterioridad dirigidas al médico respecto a los cuidados y tratamientos relativos a la salud para que se cumplan cuando no se esté en condiciones de pronunciarse. Pueden darse varias modalidades: a) que el paciente deje establecido previamente sus preferencias; b) que nombre a un sustituto para que tome las decisiones oportunas; c) que deje establecidas unas orientaciones y, a su vez, designe a una persona para que las interprete llegado el caso; y d) que, a falta de indicaciones previas, las medidas que se adopten sigan otros criterios.  En nuestro país, con la entrada en vigor del Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina se ha tratado de adecuar la legislación nacional. Curiosamente esa adaptación ha comenzado por algunas Comunidades Autónomas, hasta que en noviembre de 2002 se publicara la Ley básica 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica que recoge en su art. 11 las denominadas “instrucciones previas”: “Por el documento de instrucciones previas una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o los órganos del mismo”. El fundamento de este documento se encuentra en el principio de autonomía de la persona que le otorga la posibilidad de decidir sobre los tratamientos y cuidados médicos a los que quiere ser sometido, así como en el principio de respeto a la dignidad de la persona. Principios todos ellos recogidos en la Constitución española en su art. 10.1 en el que establece que la dignidad de la persona y el libre desarrollo de la personalidad se constituyen en fundamento del orden público y de la paz social. Las modalidades de estas voluntades vienen determinadas por el contenido que pueden incluir, y a este respecto el propio artículo 11 en su apartado 3 especifica que “No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.”