La relación médico-paciente no deja de ser el eje central de la Bioética tal como entendió ésta Hellegers, y sobre ella pivota indudablemente el desarrollo humanista de la medicina actual. La fractura producida por la resolución por imperio de la ley del paternalismo médico imperante durante tantos siglos hasta hace apenas pocas décadas nos lleva inevitablemente a preguntarnos si no habrá fracasado la transición a la autonomía del paciente en tanto en cuanto éste es el primero que no la acepta. A tal respecto, hemos considerado, y así se ha publicado, que sólo la llegada de un “nuevo paternalismo” a la relación clínica `strictu sensu´, establecerá el equilibrio entre lo que anhelan ambas partes, respetando la función primordial y principal del médico sin que por ello se produzca un menoscabo del paciente y su autonomía. Entender el consentimiento informado, como virtualización de la autonomía, como “proceso” y no mero “procedimiento”, debe ser una herramienta fundamental que coadyuve a lograr este objetivo tantas veces propugnado.
Sirva como punto de reflexión unas opiniones al respecto. En la Publicación de Derecho Sanitario, en su núm. 10, del lunes 16 de mayo hay una muy interesante entrevista con Eduardo Martín, Presidente de la Asociación Andaluza de Derecho Sanitario, de la que extraigo unos párrafos que inciden sobre lo arriba expuesto:
“¿Desde los comienzos ha cambiado mucho la relación médico-paciente? Ha cambiado mucho, y a peor. Ha dado un giro coperniquiano. Desde antaño la relación médico- paciente era de total y absoluta confianza. Pero a partir de mediados de los años 80 esta relación de confianza quiebra. El paciente ve a su médico no como un amigo- profesional, sino como un profesional obligado a sanarle. Y si no obtiene la sanidad, la reclamación judicial se interpone en los juzgados. Hace unos años era impensable lo que estamos viviendo en la actualidad: las agresiones que sufren los profesionales sanitarios por parte de los enfermos o familiares de enfermos.
¿Qué opina del aumento del número de comités de ética? Como es sabido, la Ética y el Derecho son dos disciplinas que tratan de resolver conflictos individuales, diferenciándose en que el Derecho se aplica coactivamente, condición ésta que no sucede en el caso de la aplicación de las normas éticas. En esa resolución de conflictos individuales, tanto la Ética y el Derecho actúan como círculos concéntricos, de tal manera que, en ciertas ocasiones, la regulación jurídica de una determinada materia obedece a una modificación de las convicciones éticas de la sociedad y, desde esta perspectiva, el proceso legislativo sirve como cauce del progreso ético, bien porque recoja tal progresión ética, bien porque la propicie. Existen también ocasiones en que, ante la falta de regulación jurídica de una determinada materia, la Ética se aplica para llenar las lagunas del Derecho.
En base a lo anteriormente expuesto, no tengo una actitud negativa ante el incremento de los comités de ética como instancias de análisis de los problemas individuales en todos los ámbitos de lo que se ha venido a denominar como "Bioderecho" (investigación biomédica, extracción y trasplante de órganos...) derivando, en mi opinión, este incremento de los Comités del, cada vez, más amplio ámbito de aplicación de la Ética y del Derecho aplicados a la Medicina.
Muchas veces se critica que dichos comités no tengan mayor peso específico y que se conviertan en figuras decorativas. Partiendo de la diferencia principal entre Ética y Derecho que he señalado anteriormente, que se fundamenta en la aplicación coactiva de las normas jurídicas frente a las normas éticas, es difícil que las decisiones que se adopten en el seno de los Comités de Ética tengan que ser observadas en todos los casos por los destinatarios de las mismas, cuestión ésta que no suele suceder con las normas jurídicas, que pueden interpretarse en diversos sentidos, pero que, finalmente, se aplican en el sentido que entiende correcto el operador jurídico. Esto, sin embargo, no debe ser un obstáculo para que los Comités de Ética puedan tener un mayor peso específico ya que, lo verdaderamente importante, en mi opinión, para que los Comités de Ética adquieran la importancia debida viene determinado por la calidad científica de los integrantes de dichos Comités y por la calidad material y el acierto en la adopción de las decisiones respecto a las cuestiones que se les sometan.
Igualmente en el citado número aparece la opinión de José Antonio Seoane, profesor de Filosofía del Derecho de la Universidad de La Coruña expuestas en un seminario sobre Bioética y Derecho, celebrado en el Instituto de Salud Carlos III “La comparecencia de la autonomía de los pacientes y usuarios en el ámbito socio-sanitario ha originado un nuevo modelo de relación clínica, de toma de decisiones y de definición de la salud, en el que el respeto de los derechos de los pacientes, en particular la facultad de tomar y llevar a la práctica las propias decisiones en relación con su vida y su salud, ocupan un lugar preferente. Según el experto “el consentimiento informado se ha convertido en el derecho emblemático de los pacientes. Hoy en día la teoría legislativa se ha desarrollado de un modo adecuado, pero necesita implantes en la realidad clínica. No hay que entenderlo como un momento o como un documento, sino como un proceso de diálogo entre los profesionales y los usuarios, que tiene como finalidad tomar decisiones compartidas”.
Para José Antonio Seoane “la autonomía del paciente es un fenómeno reciente, pues el modelo predominante a lo largo de la historia ha sido el paternalismo”, que implica la limitación intencionada de la autonomía o la libertad de decisión y acción de una persona sin tomar en cuenta su parecer, con la finalidad de evitarle un daño o proporcionarle un bien.
Junto a otros factores, la autonomía de los pacientes y usuarios ha transformado la relación clínica, a través del reconocimiento del consentimiento informado en los procesos de toma de decisiones, aunque “se trata de una tarea incompleta, tanto por la falta de desarrollo o la interpretación inadecuada de diversas cuestiones como, sobre todo, por la omisión o el desconocimiento de algunas manifestaciones de la autonomía que aún no han logrado integrarse o consolidarse en la relación clínica”
martes, 24 de mayo de 2011
sábado, 21 de mayo de 2011
UN PIONERO: EL DR. MARCOS GÓMEZ
Incluyo noticia del periódico de Las Palmas de Gran Canaria "La Provincia" del sábado 21 de mayo, en relación al tan comentado proyecto de ley sobre los derechos de la persona en el proceso final de la vida. Se destaca la opinión del eminente Dr. Marcos Gómez, un adelantado y pionero a nivel español.
"Canarias aventaja a la ley de Paliativos.- MARÍA JESÚS HERNÁNDEZ.- Veinte años es el tiempo que le lleva Canarias de delantera al anteproyecto de la ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida, aprobado el pasado 13 de mayo por el Consejo de Ministros.
La normativa contempla medidas que ya son una realidad en las islas desde hace dos décadas como que el enfermo, si lo desea, pueda morir en su casa, o facilitarle una habitación individual en el hospital para preservar su intimidad y la de su familia en sus últimos días. Todo ello gracias a la labor llevada a cabo por el doctor Marcos Gómez, impulsor de los Cuidados Paliativos en España y responsable de situar a Canarias en la avanzadilla en esta área.
El doctor Gómez dirige la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín y preside la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), organismo que, junto a la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal), solicitó, con éxito, en enero que en la ley desapareciera el nombre de muerte digna tal y como se denominaba en el primer borrador. "Nos han hecho caso y ahora se llama ley de atención de las personas al final de la vida, mucho más acorde con la realidad y con lo que hacemos todos los días con estos pacientes. Es una falta de respeto que una ley que dice cómo hay que atender a los enfermos se llame de muerte del tipo que sea".
Gómez defiende que la labor de los cuidados paliativos no tiene nada que ver con la muerte, "tenemos enfermos vivos, y nuestro objetivo es mantener y mejorar en lo posible su calidad de vida. Además, quienes defienden la legalización de la eutanasia la llaman derecho a la muerte digna, por lo tanto todas las opciones son respetables pero no se debe confundir al ciudadano, que sepan de lo que estamos hablando y en este caso estamos hablando de atención a enfermos".
Sin embargo, no todas las propuestas realizadas desde la OMC y la Secpal han tenido una respuesta inmediata en el anteproyecto de ley. Según avanzó el experto, han solicitado que se introduzca en el documento final medidas relacionadas con la equidad y accesibilidad a los servicios de paliativos en toda España; que los cuidados paliativos sean una asignatura obligatoria en todas las universidades -"la ULPGC es de las pocas que imparten esta materia"-, y que se cree la especialidad médica de cuidados paliativos.
También piden que desaparezca la receta especial de estupefacientes para poder prescribir analgésicos potentes y se haga un sistema de control más sencillo, "igual que se hace con otros medicamentos y en otros países", y que se agilice las prestaciones de la Ley de la Dependencia, "que es muy burocrática, farragosa y se tarda muchísimo tiempo en poder acceder a las ayudas. "Estos enfermos viven poco tiempo y, cuando llegan las ayudas, la inmensa mayoría de las veces solo sirven para comprar flores".
Marcos Gómez considera que la Ley es una oportunidad para hacer las cosas bien y asegura que "la mayoría de las medidas que solicitamos dependen más del sentido común y de ser razonables que de una partida presupuestaria", concluyó."
"Canarias aventaja a la ley de Paliativos.- MARÍA JESÚS HERNÁNDEZ.- Veinte años es el tiempo que le lleva Canarias de delantera al anteproyecto de la ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida, aprobado el pasado 13 de mayo por el Consejo de Ministros.
La normativa contempla medidas que ya son una realidad en las islas desde hace dos décadas como que el enfermo, si lo desea, pueda morir en su casa, o facilitarle una habitación individual en el hospital para preservar su intimidad y la de su familia en sus últimos días. Todo ello gracias a la labor llevada a cabo por el doctor Marcos Gómez, impulsor de los Cuidados Paliativos en España y responsable de situar a Canarias en la avanzadilla en esta área.
El doctor Gómez dirige la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín y preside la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), organismo que, junto a la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal), solicitó, con éxito, en enero que en la ley desapareciera el nombre de muerte digna tal y como se denominaba en el primer borrador. "Nos han hecho caso y ahora se llama ley de atención de las personas al final de la vida, mucho más acorde con la realidad y con lo que hacemos todos los días con estos pacientes. Es una falta de respeto que una ley que dice cómo hay que atender a los enfermos se llame de muerte del tipo que sea".
Gómez defiende que la labor de los cuidados paliativos no tiene nada que ver con la muerte, "tenemos enfermos vivos, y nuestro objetivo es mantener y mejorar en lo posible su calidad de vida. Además, quienes defienden la legalización de la eutanasia la llaman derecho a la muerte digna, por lo tanto todas las opciones son respetables pero no se debe confundir al ciudadano, que sepan de lo que estamos hablando y en este caso estamos hablando de atención a enfermos".
Sin embargo, no todas las propuestas realizadas desde la OMC y la Secpal han tenido una respuesta inmediata en el anteproyecto de ley. Según avanzó el experto, han solicitado que se introduzca en el documento final medidas relacionadas con la equidad y accesibilidad a los servicios de paliativos en toda España; que los cuidados paliativos sean una asignatura obligatoria en todas las universidades -"la ULPGC es de las pocas que imparten esta materia"-, y que se cree la especialidad médica de cuidados paliativos.
También piden que desaparezca la receta especial de estupefacientes para poder prescribir analgésicos potentes y se haga un sistema de control más sencillo, "igual que se hace con otros medicamentos y en otros países", y que se agilice las prestaciones de la Ley de la Dependencia, "que es muy burocrática, farragosa y se tarda muchísimo tiempo en poder acceder a las ayudas. "Estos enfermos viven poco tiempo y, cuando llegan las ayudas, la inmensa mayoría de las veces solo sirven para comprar flores".
Marcos Gómez considera que la Ley es una oportunidad para hacer las cosas bien y asegura que "la mayoría de las medidas que solicitamos dependen más del sentido común y de ser razonables que de una partida presupuestaria", concluyó."
sábado, 14 de mayo de 2011
SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LA SENTENCIA 37/2011 DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL
El pasado 28 de marzo el Tribunal Constitucional español ha dictado una sentencia que interpreta el Consentimiento informado. Esta resolución ha sido calificada de muchas maneras por conocidos expertos, ya como “Sentencia clave … que va a suponer un antes y un después en materia de consentimiento informado” (Pelayo), o más moderadamente como “sentencia muy relevante” (Montalvo). En cualquier caso, y es lugar común, los comentarios coinciden en dar a esta resolución una gran trascendencia.
Por tanto, a la vista de la inusitada expectación creada, habrá que preguntarse si realmente hay algún tipo de innovación en ésta resolución del Tribunal Constitucional que nos aporte algo nuevo con respecto a la actual regulación normativa, que justifique la enorme repercusión que se le quiere dar.
Para ello, no obstante ser suficientemente conocidos los pormenores de la resolución antedicha, será necesario resumir, sucintamente, el fallo judicial, si bien lo haremos centrándonos en aquellos aspectos que incidan en cuestiones bioéticas y biojurídicas:
El demandante en amparo constitucional entró en un servicio de urgencias hospitalario por presentar dolor precordial. Al día siguiente es sometido a un cateterismo cardiaco, siendo la vía de abordaje el brazo derecho, y encontrándose una lesión severa en una coronaria, que se dilata, colocándose un stent recubierto con resultado óptimo. Tras la intervención, la mano derecha del recurrente sufrió inflamación y hematoma y, posteriormente, carencia de sensibilidad y movilidad, quedando aquejada, finalmente, de incapacidad funcional total.
A su juicio, tales daños derivaban bien de una mala praxis en la intervención, bien de la absoluta falta de información previa a la misma sobre sus posibles riesgos o sobre las vías alternativas para la práctica del cateterismo, ya que, por toda información, lo único que obtuvo fue un documento con las instrucciones pertinentes para el alta.
En lo que se refiere al defecto en la información adecuada al paciente sobre los riesgos que llevaba aparejada la intervención, la Sentencia de instancia considera probado que no informaron al paciente ni los médicos que llevaron a cabo la intervención ni los que lo atendieron en la UVI. Sin embargo, a pesar de considerar incumplido el deber de informar, desestima la demanda en este punto basándose en que «en el presente supuesto, el padecimiento que llevó a urgencias al demandante, el hecho de haber tenido años antes una intervención del mismo tipo y la urgencia relativa de la intervención, sin dejar de lado su edad, llevan a considerar que realmente no se ha privado al demandante de una información esclarecedora previa al consentimiento que dé lugar a la procedencia de ser indemnizado».
Por lo que respecta a la ausencia de consentimiento informado, aun reconociendo la falta de información al paciente, ya en Apelación, se considera que la falta de información sobre la prueba por los doctores que se limitan a hacerla no genera «responsabilidad por el estado del paciente no sólo porque ya había sufrido otra intervención de igual naturaleza, si bien a través de la ingle (vía femoral) que para el perito… entraña más riesgo…, sino también porque además la prueba se realizó en un momento en el que existía riesgo vital ante la situación que le llevó a urgencias y que se palió, como ya se ha razonado con la intervención».
El Fiscal, por su parte, y dentro ya del ámbito del Constitucional, se centra en la cuestión relativa a la carencia de información suficiente al paciente, con la perspectiva del art. 15 CE que, a su juicio, implica la prohibición de intervenir en el cuerpo de otra persona sin el previo consentimiento de ésta, siendo preciso para obtenerlo una previa información suficiente que abarque la expresión del acto invasor y sus posibles consecuencias. En ningún momento se llevó a efecto lo que requiere la ley para la obtención del consentimiento informado, sin que, frente a estas razones, se ofrezcan en las Sentencias recurridas otras que permitan subvenir tan grave omisión, pues ni la urgencia de la intervención fue tal, ni el riesgo vital de la intervención ofrece descargo para dar información y obtener el consentimiento. A juicio del Ministerio Público, las Sentencias recurridas en amparo suponen la vulneración del derecho fundamental a la integridad física ex art. 15 CE en relación con el deber de motivar la resoluciones judiciales, inscrito en el derecho a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE).
La Sentencia que extractamos analiza la lesión de su derecho a la integridad física y moral. Estos derechos, destinados a proteger la «incolumidad corporal» , «han adquirido también una dimensión positiva en relación con el libre desarrollo de la personalidad», orientada a su plena efectividad, razón por la que «se hace imprescindible asegurar su protección no sólo frente a las injerencias ya mencionadas, sino también frente a los riesgos que puedan surgir en una sociedad tecnológicamente avanzada». De ahí que para poder apreciar la vulneración del art. 15 CE no sea preciso que la lesión de la integridad se haya consumado, sino que basta con que exista un riesgo relevante de que la lesión pueda llegar a producirse.
Este derecho fundamental conlleva una facultad negativa, que implica la imposición de un deber de abstención de actuaciones médicas salvo que se encuentren constitucionalmente justificadas, y, asimismo, una facultad de oposición a la asistencia médica, en ejercicio de un derecho de autodeterminación que tiene por objeto el propio sustrato corporal, como distinto del derecho a la salud o a la vida. Por esa razón, hemos afirmado que el derecho a la integridad física y moral resultará afectado cuando se imponga a una persona asistencia médica en contra de su voluntad, que puede venir determinada por los más variados móviles y no sólo por el de morir y, por consiguiente, esa asistencia médica coactiva constituirá limitación vulneradora del derecho fundamental a la integridad física.
El consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad física, a la facultad que éste supone de impedir toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de enfermedad. Ésta es precisamente la manifestación más importante de los derechos fundamentales que pueden resultar afectados por una intervención médica: la de decidir libremente entre consentir el tratamiento o rehusarlo, posibilidad que ha sido admitida por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, aun cuando pudiera conducir a un resultado fatal.
La información previa, que ha dado lugar a lo que se ha venido en llamar consentimiento informado, puede ser considerada, pues, como un procedimiento o mecanismo de garantía para la efectividad del principio de autonomía de la voluntad del paciente y, por tanto, de los preceptos constitucionales que reconocen derechos fundamentales que pueden resultar concernidos por las actuaciones médicas, y, señaladamente, una consecuencia implícita y obligada de la garantía del derecho a la integridad física y moral, alcanzando así una relevancia constitucional que determina que su omisión o defectuosa realización puedan suponer una lesión del propio derecho fundamental.
Los supuestos en los que se pueda exceptuar la necesidad del previo consentimiento informado son también excepcionales, y así lo ha plasmado el legislador, que permite a los facultativos prescindir del mismo para llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente tan sólo en los casos de riesgo para la salud pública, y «cuando existe riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización». Aun más, en este último supuesto, si las circunstancias lo permiten, se debe consultar a los familiares o personas vinculadas de hecho al paciente (art. 9.2 de la Ley 41/2002 y art. 8 del Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina).
Asimismo, no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad, ninguna de las cuales ha sido objeto de mención y, mucho menos, de análisis por parte de los órganos jurisdiccionales que, como queda dicho, han empleado otros conceptos para justificar que se eludiera la obligatoriedad de la prestación del consentimiento informado, que no sólo no ofrecen una justificación razonable y ponderada, sino que, incluso, suponen un reconocimiento implícito de la carencia de la misma («urgencia relativa»), como, por lo demás, ponen de relieve de manera patente las circunstancias del caso, atendido al tiempo transcurrido entre el ingreso en la clínica del demandante de amparo y la realización de la intervención, que permitía perfectamente dar cumplimiento a las exigencias legales impuestas en garantía del derecho fundamental a la integridad física del actor.
En definitiva, se ha lesionado el derecho fundamental del actor a la integridad física y el derecho a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE) a causa de la respuesta obtenida a su queja en la vía judicial, ya que los defectos de la respuesta judicial dada a las pretensiones que tienen que ver con vulneración de derechos fundamentales sustantivos representan en sí mismos una lesión de estos derechos.
Este es, en extracto, el contenido de la Sentencia del Constitucional, centrándonos en los aspectos que a nuestro interés nos mueve.
Como decimos, es necesario, consecuentemente, plantearnos si la preterida sentencia nos ofrece realmente alguna novedad, con respecto a lo que ya nos indica la normativa vigente que regula estos aspectos. Veamos, por tanto, el contenido del Convenio de Oviedo y la Ley 41/2002, normas citadas en el cuerpo de la sentencia:
El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, o convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina (Convenio de Oviedo, 1997), señala, en su art. 8, referido a “Situaciones de Urgencia”:
“Cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico en favor de la salud de la persona afectada.”
Este tenor, es matizado convenientemente por la Ley 41/2002 – recordemos, de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica - en su art. 9.2 que expresa que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
“ b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.”
Es decir que incluso en estos casos de riesgo grave e inmediato se exige intentarlo, al menos, con los familiares o personas vinculadas, si no fuera posible con el propio interesado. La ley en este aspecto no deja lugar a duda alguna.
Hasta en caso de urgencia, por tanto, es necesaria la autorización, - que exige obviamente algo más, es decir informar de los pros y los contras de la intervención médica,- y si no es por sí, lo que puede ser evidente en un servicio de urgencias, sí a través de sus familiares. Sólo en su defecto podrá realizarse, entendemos, a través del médico responsable. Este es el tenor legal, y la sentencia comentada no hace otra cosa sino expresar éste aspecto. No hay novedad alguna. La Sentencia del Tribunal Constitucional se limita a resaltar los requisitos legales.
Sin embargo, esto nos lleva nuevamente a plantear que el consentimiento informado sigue sin ser asumido de un modo real por el estamento sanitario. El CI se sigue resistiendo, no acaba de entenderse, pero atención, diríamos que no sólo por el personal sanitario, sino también, incluso, - y esto puede resultar sorprendente si no lo enlazamos con el profundo enraizamiento del paternalismo médico,- por los propios ciudadanos como sujetos pasivos y “clientes”•, que parecerían en principio más favorecidos por la estricta aplicación del mismo.
Una vez más el CI aparece como mero y simple procedimiento, y nuevamente se pierde la finalidad última que lo convierte en lo que realmente debe ser: un Proceso, tal como he comentado en ocasiones anteriores.
Transmutado como es lo habitual en un simple y mero “procedimiento”, - y así lo expresa la propia sentencia - no deja de ser hasta lógico que se vea como un simple requisito administrativo de obligado cumplimiento, pero nada más, un simple papel, un trámite burocrático más, un estorbo en definitiva, que como mucho va a servir para exonerar de posibles responsabilidades en caso de reclamaciones por los pacientes.
El cambio de mentalidad tantas veces interesado no acaba de “cuajar”. La Ley lo exige, pero no acaba de ser digerida tal exigencia como una evolución de la relación médico-paciente. Probablemente sea al contrario. La solución de esta encrucijada debe pasar por la llegada de un nuevo paternalismo a la relación clínica, tal como se ha propugnado.
Por tanto, a la vista de la inusitada expectación creada, habrá que preguntarse si realmente hay algún tipo de innovación en ésta resolución del Tribunal Constitucional que nos aporte algo nuevo con respecto a la actual regulación normativa, que justifique la enorme repercusión que se le quiere dar.
Para ello, no obstante ser suficientemente conocidos los pormenores de la resolución antedicha, será necesario resumir, sucintamente, el fallo judicial, si bien lo haremos centrándonos en aquellos aspectos que incidan en cuestiones bioéticas y biojurídicas:
El demandante en amparo constitucional entró en un servicio de urgencias hospitalario por presentar dolor precordial. Al día siguiente es sometido a un cateterismo cardiaco, siendo la vía de abordaje el brazo derecho, y encontrándose una lesión severa en una coronaria, que se dilata, colocándose un stent recubierto con resultado óptimo. Tras la intervención, la mano derecha del recurrente sufrió inflamación y hematoma y, posteriormente, carencia de sensibilidad y movilidad, quedando aquejada, finalmente, de incapacidad funcional total.
A su juicio, tales daños derivaban bien de una mala praxis en la intervención, bien de la absoluta falta de información previa a la misma sobre sus posibles riesgos o sobre las vías alternativas para la práctica del cateterismo, ya que, por toda información, lo único que obtuvo fue un documento con las instrucciones pertinentes para el alta.
En lo que se refiere al defecto en la información adecuada al paciente sobre los riesgos que llevaba aparejada la intervención, la Sentencia de instancia considera probado que no informaron al paciente ni los médicos que llevaron a cabo la intervención ni los que lo atendieron en la UVI. Sin embargo, a pesar de considerar incumplido el deber de informar, desestima la demanda en este punto basándose en que «en el presente supuesto, el padecimiento que llevó a urgencias al demandante, el hecho de haber tenido años antes una intervención del mismo tipo y la urgencia relativa de la intervención, sin dejar de lado su edad, llevan a considerar que realmente no se ha privado al demandante de una información esclarecedora previa al consentimiento que dé lugar a la procedencia de ser indemnizado».
Por lo que respecta a la ausencia de consentimiento informado, aun reconociendo la falta de información al paciente, ya en Apelación, se considera que la falta de información sobre la prueba por los doctores que se limitan a hacerla no genera «responsabilidad por el estado del paciente no sólo porque ya había sufrido otra intervención de igual naturaleza, si bien a través de la ingle (vía femoral) que para el perito… entraña más riesgo…, sino también porque además la prueba se realizó en un momento en el que existía riesgo vital ante la situación que le llevó a urgencias y que se palió, como ya se ha razonado con la intervención».
El Fiscal, por su parte, y dentro ya del ámbito del Constitucional, se centra en la cuestión relativa a la carencia de información suficiente al paciente, con la perspectiva del art. 15 CE que, a su juicio, implica la prohibición de intervenir en el cuerpo de otra persona sin el previo consentimiento de ésta, siendo preciso para obtenerlo una previa información suficiente que abarque la expresión del acto invasor y sus posibles consecuencias. En ningún momento se llevó a efecto lo que requiere la ley para la obtención del consentimiento informado, sin que, frente a estas razones, se ofrezcan en las Sentencias recurridas otras que permitan subvenir tan grave omisión, pues ni la urgencia de la intervención fue tal, ni el riesgo vital de la intervención ofrece descargo para dar información y obtener el consentimiento. A juicio del Ministerio Público, las Sentencias recurridas en amparo suponen la vulneración del derecho fundamental a la integridad física ex art. 15 CE en relación con el deber de motivar la resoluciones judiciales, inscrito en el derecho a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE).
La Sentencia que extractamos analiza la lesión de su derecho a la integridad física y moral. Estos derechos, destinados a proteger la «incolumidad corporal» , «han adquirido también una dimensión positiva en relación con el libre desarrollo de la personalidad», orientada a su plena efectividad, razón por la que «se hace imprescindible asegurar su protección no sólo frente a las injerencias ya mencionadas, sino también frente a los riesgos que puedan surgir en una sociedad tecnológicamente avanzada». De ahí que para poder apreciar la vulneración del art. 15 CE no sea preciso que la lesión de la integridad se haya consumado, sino que basta con que exista un riesgo relevante de que la lesión pueda llegar a producirse.
Este derecho fundamental conlleva una facultad negativa, que implica la imposición de un deber de abstención de actuaciones médicas salvo que se encuentren constitucionalmente justificadas, y, asimismo, una facultad de oposición a la asistencia médica, en ejercicio de un derecho de autodeterminación que tiene por objeto el propio sustrato corporal, como distinto del derecho a la salud o a la vida. Por esa razón, hemos afirmado que el derecho a la integridad física y moral resultará afectado cuando se imponga a una persona asistencia médica en contra de su voluntad, que puede venir determinada por los más variados móviles y no sólo por el de morir y, por consiguiente, esa asistencia médica coactiva constituirá limitación vulneradora del derecho fundamental a la integridad física.
El consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad física, a la facultad que éste supone de impedir toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de enfermedad. Ésta es precisamente la manifestación más importante de los derechos fundamentales que pueden resultar afectados por una intervención médica: la de decidir libremente entre consentir el tratamiento o rehusarlo, posibilidad que ha sido admitida por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, aun cuando pudiera conducir a un resultado fatal.
La información previa, que ha dado lugar a lo que se ha venido en llamar consentimiento informado, puede ser considerada, pues, como un procedimiento o mecanismo de garantía para la efectividad del principio de autonomía de la voluntad del paciente y, por tanto, de los preceptos constitucionales que reconocen derechos fundamentales que pueden resultar concernidos por las actuaciones médicas, y, señaladamente, una consecuencia implícita y obligada de la garantía del derecho a la integridad física y moral, alcanzando así una relevancia constitucional que determina que su omisión o defectuosa realización puedan suponer una lesión del propio derecho fundamental.
Los supuestos en los que se pueda exceptuar la necesidad del previo consentimiento informado son también excepcionales, y así lo ha plasmado el legislador, que permite a los facultativos prescindir del mismo para llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente tan sólo en los casos de riesgo para la salud pública, y «cuando existe riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización». Aun más, en este último supuesto, si las circunstancias lo permiten, se debe consultar a los familiares o personas vinculadas de hecho al paciente (art. 9.2 de la Ley 41/2002 y art. 8 del Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina).
Asimismo, no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad, ninguna de las cuales ha sido objeto de mención y, mucho menos, de análisis por parte de los órganos jurisdiccionales que, como queda dicho, han empleado otros conceptos para justificar que se eludiera la obligatoriedad de la prestación del consentimiento informado, que no sólo no ofrecen una justificación razonable y ponderada, sino que, incluso, suponen un reconocimiento implícito de la carencia de la misma («urgencia relativa»), como, por lo demás, ponen de relieve de manera patente las circunstancias del caso, atendido al tiempo transcurrido entre el ingreso en la clínica del demandante de amparo y la realización de la intervención, que permitía perfectamente dar cumplimiento a las exigencias legales impuestas en garantía del derecho fundamental a la integridad física del actor.
En definitiva, se ha lesionado el derecho fundamental del actor a la integridad física y el derecho a la tutela judicial efectiva (art. 24.1 CE) a causa de la respuesta obtenida a su queja en la vía judicial, ya que los defectos de la respuesta judicial dada a las pretensiones que tienen que ver con vulneración de derechos fundamentales sustantivos representan en sí mismos una lesión de estos derechos.
Este es, en extracto, el contenido de la Sentencia del Constitucional, centrándonos en los aspectos que a nuestro interés nos mueve.
Como decimos, es necesario, consecuentemente, plantearnos si la preterida sentencia nos ofrece realmente alguna novedad, con respecto a lo que ya nos indica la normativa vigente que regula estos aspectos. Veamos, por tanto, el contenido del Convenio de Oviedo y la Ley 41/2002, normas citadas en el cuerpo de la sentencia:
El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, o convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina (Convenio de Oviedo, 1997), señala, en su art. 8, referido a “Situaciones de Urgencia”:
“Cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico en favor de la salud de la persona afectada.”
Este tenor, es matizado convenientemente por la Ley 41/2002 – recordemos, de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica - en su art. 9.2 que expresa que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
“ b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.”
Es decir que incluso en estos casos de riesgo grave e inmediato se exige intentarlo, al menos, con los familiares o personas vinculadas, si no fuera posible con el propio interesado. La ley en este aspecto no deja lugar a duda alguna.
Hasta en caso de urgencia, por tanto, es necesaria la autorización, - que exige obviamente algo más, es decir informar de los pros y los contras de la intervención médica,- y si no es por sí, lo que puede ser evidente en un servicio de urgencias, sí a través de sus familiares. Sólo en su defecto podrá realizarse, entendemos, a través del médico responsable. Este es el tenor legal, y la sentencia comentada no hace otra cosa sino expresar éste aspecto. No hay novedad alguna. La Sentencia del Tribunal Constitucional se limita a resaltar los requisitos legales.
Sin embargo, esto nos lleva nuevamente a plantear que el consentimiento informado sigue sin ser asumido de un modo real por el estamento sanitario. El CI se sigue resistiendo, no acaba de entenderse, pero atención, diríamos que no sólo por el personal sanitario, sino también, incluso, - y esto puede resultar sorprendente si no lo enlazamos con el profundo enraizamiento del paternalismo médico,- por los propios ciudadanos como sujetos pasivos y “clientes”•, que parecerían en principio más favorecidos por la estricta aplicación del mismo.
Una vez más el CI aparece como mero y simple procedimiento, y nuevamente se pierde la finalidad última que lo convierte en lo que realmente debe ser: un Proceso, tal como he comentado en ocasiones anteriores.
Transmutado como es lo habitual en un simple y mero “procedimiento”, - y así lo expresa la propia sentencia - no deja de ser hasta lógico que se vea como un simple requisito administrativo de obligado cumplimiento, pero nada más, un simple papel, un trámite burocrático más, un estorbo en definitiva, que como mucho va a servir para exonerar de posibles responsabilidades en caso de reclamaciones por los pacientes.
El cambio de mentalidad tantas veces interesado no acaba de “cuajar”. La Ley lo exige, pero no acaba de ser digerida tal exigencia como una evolución de la relación médico-paciente. Probablemente sea al contrario. La solución de esta encrucijada debe pasar por la llegada de un nuevo paternalismo a la relación clínica, tal como se ha propugnado.
sábado, 18 de diciembre de 2010
EL “PROCESO” DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y LOS COMITÉS DE ÉTICA
Probablemente podamos convenir que uno de los problemas más frecuentes en la relación clínica con que nos encontramos es la excesiva burocratización del consentimiento informado, el cuál se reconoce como un PROCESO, pero ¿qué se quiere decir con esto?, ¿qué significa realmente? No cabe duda que la confusión de términos es la causa de los defectos inherentes al consentimiento informado. (excesivo formalismo, simple expediente de exoneración de responsabilidad,…). Es necesario por tanto para una mayor compresión real del término diferenciarlo del término PROCEDIMIENTO, que es lo que en definitiva se ha convertido el consentimiento informado. La diferencia puede resultar sutil, pero de necesaria comprensión, ya que hay que hacer entender que no nos encontramos ante unos meros requisitos de orden administrativo. De lo expuesto se desprende la diferencia que existe entre proceso y procedimiento: El proceso es teleológico, sustancial y formal, la atribución de una finalidad u objetivo a procesos concretos constituye lo esencial y más importante Tiene por objeto la protección del derecho subjetivo mediante la actuación del derecho objetivo, y en su regulación debe tenerse en cuenta tanto el interés privado de las partes como el interés público en el mantenimiento del orden jurídico. El procedimiento, en cambio, es meramente formal y consiste en la serie de actos que deben cumplirse dentro del proceso para llegar a su fin. Es el conjunto de formalidades a que deben someterse las partes en la tramitación del proceso. La comprensión real de esta diferencia se hace necesaria al objeto de evitar los defectos referidos. Lo cierto es que normalmente se pierde esta finalidad última, esta perspectiva, éste “mirar al horizonte”, fijando la mirada en cuestiones inmediatas, del dia a dia, lo que es perfectamente comprensible a la vista de la tarea – en muchos casos ingrata – a la que se ven sometidos.
No encontramos dificultad alguna en entender la situación a la que se deben enfrentar los equipos médicos. Muchos entienden que bastante problema tienen – desde un punto de vista estrictamente médico – como para además implicarse en cuestiones que a la postre no van a ser, desde su punto de vista, sino meras cuestiones de orden administrativo, que comúnmente se dejan en manos de los equipos de administración hospitalaria mediante la utilización de formularios-tipo normalizados para cada clase de intervención, que crea en el sujeto pasivo de la relación clínica animadversión y desconfianza, al percibirlo como una muestra – ya se ha dicho – de exoneración de responsabilidad de la organización hospitalaria.
El consentimiento informado, entendido de esta otra manera, va a pervertir la finalidad realmente perseguida – se pervierte consecuentemente el PROCESO – invirtiéndose los valores en él comprometidos.
Esa percepción sólo podrá evitarse mediante la implicación personal del propio médico, o del equipo, en la información a trasladar. El paciente verá en esta atención “personalizada” y “particularizada” al caso concreto, – a “su” caso concreto – una forma de humanizar el acto médico, tan necesario hoy más que nunca con la denominada “medicina industrial”., creándole confianza y serenidad.
La decisión que toma el paciente no debe verse, por tanto, como exclusiva del mismo en un marco de soledad en el que se han limitado a ponerle sobre la mesa las cartas a jugar y debe decidir según sus valores y, normalmente, escasos o nulos conocimientos médicos; debe verse como consecuencia de una interactuación en que ambas partes “jugando en el mismo lado del campo”, apoyándose mutuamente, y actuando con SINERGIA – esto es la integración de elementos que da como resultado algo más grande que la simple suma de éstos, es decir, cuando dos o más elementos se unen sinérgicamente crean un resultado que aprovecha y maximiza las cualidades de cada uno de los elementos, que requieren, por tanto, integración y ésta debe ser antecedida por la afinidad de las partes, pues la integración sólo es posible si existe afinidad,- toman una decisión que formalmente el paciente, como sujeto pasivo de la medida a tomar, formula en exclusiva.
En relación a los formularios de consentimiento informado será necesario – desde un punto de vista eminentemente práctico – que toda la información suministrada se haga constar por escrito, incluida por supuesto la de la propia renuncia. Para calibrar el grado de información que debe recibir el paciente, hay que atender a la finalidad perseguida con ella. Sin embargo dicha información, si bien tiene que ser completa, y en la medida de lo posible exhaustiva, no puede ni debe ser desproporcionada e incomprensible, que lleve al paciente al punto de saturación, colapsando y confundiendo la comprensión necesaria no sólo de la información suministrada sino también de la naturaleza del propio acto.
Es preciso que el enfermo conozca lo esencial y en los términos más comprensibles posibles, que le permitan hacerse una idea de su situación y de las distintas alternativas por las que puede optar (incluso la posibilidad de no intervención), y los riesgos asociados a cada una de ellas. Este supuesto conllevaría indudablemente que el paciente, a pesar de haber leído y/o oído la información médica, haya prestado su consentimiento sin hacerse cabal idea de su conveniencia para él, saturado por la información, y se sintiera ofuscado. En estos casos normalmente el paciente verá en el formulario, y la información en el contenida, máxime en intervenciones importantes, un simple documento que considera tiene – como sabemos erróneamente – la exclusiva finalidad de exonerar al médico de cualquier responsabilidad, por lo que es lógico concluir que no lo firmaría al menos con la finalidad legalmente pretendida, y si lo hiciese, nunca con el convencimiento de hacerlo voluntariamente, sino por la coerción de ser un requisito más que se le exige para llevar a cabo la intervención. En definitiva, un escalón más del procedimiento hospitalario, que deshumaniza el acto.
Para que una comisión de ética asistencial hospitalaria pase de ser una simple “declaración de buena voluntad” y se convierta en una auténtica herramienta de mejora ética, presidida por criterios de eficacia, entiendo debería tener las siguientes características:
- Estar compuesta por personas que representen a todos los estamentos de la organización hospitalaria y a todos los grupos de afectados, inclusive, ¿porqué no?, a los meros ciudadanos, entendido como representantes del usuario del servicio que le asiste.
- Ser multidisciplinar. Deberá disponer, en plantilla, de distintos expertos en los temas que se puedan plantear, y abierto a la incorporación de especialistas en distintas ramas para el caso concreto que se estudie.
- Afrontar los problemas éticos tratando de llegar a un consenso tras un diálogo en condiciones de igualdad, donde quede claro que nadie tendrá una autoridad mayor por el hecho de ser, por ejemplo, médico o jurista.
- Desarrollar procedimientos para fomentar el diálogo entre los miembros en condiciones de igualdad.
- Guiarse por intereses universalizables.
- Desarrollar procedimientos para fomentar la transformación de la voluntad de todos los miembros hacia intereses universalizables.
- Responsabilizarse por la conservación del prestigio del comité, y por su progreso ético en el tiempo.
- Desarrollar procedimientos para fomentar la responsabilidad de los miembros del comité.
- Elaborar protocolos para afrontar casos concretos.
- Aconsejar, pero no obligar, y si bien legalmente así se establece, que el peticionario sea consciente de que no tiene porqué seguir el criterio del mismo. La función del comité debe ser consultiva, pues la organización médico hospitalaria sólo puede ser ética si cada uno de sus miembros va desarrollando un carácter de acuerdo a valores éticos reconocidos libremente, y no por coacción, ya sea legal o de otro tipo.
- Deben ser estructuras que intentan profundizar la participación pluralista en la toma de decisiones sobre la vida y la salud.
Si las condiciones apuntadas se cumplen, las posibilidades de un desarrollo eficaz de los comités y de su impacto en el nivel moral de la organización hospitalaria son considerables. Entre las grandes ventajas o posibilidades que nos puede ofrecer los comités éticos están:
- Ser un centro independiente de reflexión ética crítica. Los comités de ética pueden ser esos lugares que, al margen de la vorágine diaria de la organización, desarrollen una reflexión crítica y pausada sobre las metas, las estrategias y los valores de la organización sin la presión y el control de la organización formal.
- Ser un interlocutor de las demandas de los diferentes grupos de afectados y hacerlas llegar a los responsables de la organización. En ocasiones, las demandas se dispersan o no llegan a quien deben llegar por falta de canales de comunicación apropiados. También los comités éticos puede ser el lugar en el que la organización explique detalladamente a los afectados sus aspiraciones y sus medios para conseguirlas.
- Desempeñar el papel de supervisor del desarrollo ético de la organización. Los comités éticos pueden velar por el cumplimiento del código ético o de cualquier otro mecanismo que la organización se haya dotado para su mejora ética. Ver si esos mecanismos funcionan y cómo mejorarlos puede ser una de las funciones fundamentales que suponen una enorme posibilidad para aumentar el nivel ético de la organización.
- Impulsor del desarrollo ético, pues como hemos visto deben atender a la formación en bioética tanto entre los propios miembros del comité como en el conjunto del hospital: la de preocuparse por la formación de las personas en aspectos de ética a la vez que desarrollar procesos y mecanismos para la mejora ética de la organización.
Resulta evidente el potencial de desarrollo de los comités éticos, pero también tiene graves riesgos, que pueden repercutir negativamente en la eficacia de los mismos, que provocarían una inversión de los valores en juego y pervertirían el Proceso. Así podríamos entrever los siguientes:
- El primero y más evidente que tienen los comités es el peligro de ser entendidos como instrumentos de la organización hospitalaria y ser manipulados por ella.
- El riesgo de independencia excesiva. Si peligroso es que la organización utilice el comité ético para legitimar sus estrategias, también es peligroso que la organización ignore al comité, y éste sea simplemente una imagen corporativa.
- Que se entienda el comité como una solución definitiva a los conflictos y dilemas éticos. Con ello se pierde la posibilidad de una solución descentralizada a los problemas éticos y se da una distensión la responsabilidad moral del equipo médico. Finalmente se acabaría en la tentación de pensar que el problema al que se enfrenta no es su problema, pues de los asuntos éticos ya se ocupa el comité, y siempre bastará con asumir sus criterios aunque no sean de obligado cumplimiento – incluso no compartiéndolos – sin responsabilizarse de sus propias decisiones.
- Que se dé un auténtico diálogo, lo más próximo posible a las condiciones ideales de simetría, exige fundamentalmente el desarrollo de dos factores: una toma de conciencia de los intereses universalizables más allá de los intereses estratégicos de la organización hospitalaria, y un esfuerzo continuo en la educación y desarrollo de los sujetos protagonistas. En definitiva reconocer el Proceso.
Si reconocemos el Proceso, sus fines y metas, debemos entender que en definitiva los comités de ética trabajan para hacer llegar a los servicios médico hospitalarios y a los ámbitos científicos la voz de los ciudadanos, y sus derechos, siendo por tanto, comités que defienden los derechos humanos.
Ellos tienen una enorme responsabilidad moral, los de ética de la investigación, sobre las consecuencias actuales y futuras de la participación de seres humanos en investigación biomédica y los de ética clínica sobre cada caso en el que intervengan haciendo una recomendación especial, sin convertirlos en meros evaluadores de los medios que emplea el desarrollo tecnocientífico para sus innovaciones, instrumentalizándolos como simples legitimadores de la tecnología científica en la sociedad.
Sus miembros deben capacitarse de manera consciente y responsable porque de sus recomendaciones puede depender la vida, la salud y el bienestar de muchos individuos, y deben proponerse recuperar el lenguaje, otorgando contenido a palabras como dignidad, calidad, sufrimiento, libertad y justicia, entre tantas otras que han sido vaciadas de significado.
En tiempos de tanta indiferencia y en los que rige un pensamiento estratégico instrumental, los Comités de ética pueden alumbrar una medicina tecnificada y deshumanizada en defensa de los derechos que le son inherentes al ser humano.
Desde esta perspectiva, la importancia de las relaciones entre la Bioética y el Derecho se hace patente. Por un lado, las normas jurídicas van actualizándose a las necesidades de cada momento, en especial en este ámbito tan cambiante, provisional y siempre sujeto a revisión, – como es por ejemplo el de la investigación científica – que precisa de una constante reflexión ética, y se evidencia la necesidad de formación en Bioética que queda plasmada como disciplina – disciplina interdisciplinaria, pluralista e inacabada – que reflexiona sobre las implicaciones éticas, jurídicas y sociales de las nuevas tecnologías y que también debe estar dispuesta a revisarse y actualizarse continuamente, reconociendo con ello que nos movemos en el terreno de la falta de la certeza absoluta, en la incertidumbre.
No encontramos dificultad alguna en entender la situación a la que se deben enfrentar los equipos médicos. Muchos entienden que bastante problema tienen – desde un punto de vista estrictamente médico – como para además implicarse en cuestiones que a la postre no van a ser, desde su punto de vista, sino meras cuestiones de orden administrativo, que comúnmente se dejan en manos de los equipos de administración hospitalaria mediante la utilización de formularios-tipo normalizados para cada clase de intervención, que crea en el sujeto pasivo de la relación clínica animadversión y desconfianza, al percibirlo como una muestra – ya se ha dicho – de exoneración de responsabilidad de la organización hospitalaria.
El consentimiento informado, entendido de esta otra manera, va a pervertir la finalidad realmente perseguida – se pervierte consecuentemente el PROCESO – invirtiéndose los valores en él comprometidos.
Esa percepción sólo podrá evitarse mediante la implicación personal del propio médico, o del equipo, en la información a trasladar. El paciente verá en esta atención “personalizada” y “particularizada” al caso concreto, – a “su” caso concreto – una forma de humanizar el acto médico, tan necesario hoy más que nunca con la denominada “medicina industrial”., creándole confianza y serenidad.
La decisión que toma el paciente no debe verse, por tanto, como exclusiva del mismo en un marco de soledad en el que se han limitado a ponerle sobre la mesa las cartas a jugar y debe decidir según sus valores y, normalmente, escasos o nulos conocimientos médicos; debe verse como consecuencia de una interactuación en que ambas partes “jugando en el mismo lado del campo”, apoyándose mutuamente, y actuando con SINERGIA – esto es la integración de elementos que da como resultado algo más grande que la simple suma de éstos, es decir, cuando dos o más elementos se unen sinérgicamente crean un resultado que aprovecha y maximiza las cualidades de cada uno de los elementos, que requieren, por tanto, integración y ésta debe ser antecedida por la afinidad de las partes, pues la integración sólo es posible si existe afinidad,- toman una decisión que formalmente el paciente, como sujeto pasivo de la medida a tomar, formula en exclusiva.
En relación a los formularios de consentimiento informado será necesario – desde un punto de vista eminentemente práctico – que toda la información suministrada se haga constar por escrito, incluida por supuesto la de la propia renuncia. Para calibrar el grado de información que debe recibir el paciente, hay que atender a la finalidad perseguida con ella. Sin embargo dicha información, si bien tiene que ser completa, y en la medida de lo posible exhaustiva, no puede ni debe ser desproporcionada e incomprensible, que lleve al paciente al punto de saturación, colapsando y confundiendo la comprensión necesaria no sólo de la información suministrada sino también de la naturaleza del propio acto.
Es preciso que el enfermo conozca lo esencial y en los términos más comprensibles posibles, que le permitan hacerse una idea de su situación y de las distintas alternativas por las que puede optar (incluso la posibilidad de no intervención), y los riesgos asociados a cada una de ellas. Este supuesto conllevaría indudablemente que el paciente, a pesar de haber leído y/o oído la información médica, haya prestado su consentimiento sin hacerse cabal idea de su conveniencia para él, saturado por la información, y se sintiera ofuscado. En estos casos normalmente el paciente verá en el formulario, y la información en el contenida, máxime en intervenciones importantes, un simple documento que considera tiene – como sabemos erróneamente – la exclusiva finalidad de exonerar al médico de cualquier responsabilidad, por lo que es lógico concluir que no lo firmaría al menos con la finalidad legalmente pretendida, y si lo hiciese, nunca con el convencimiento de hacerlo voluntariamente, sino por la coerción de ser un requisito más que se le exige para llevar a cabo la intervención. En definitiva, un escalón más del procedimiento hospitalario, que deshumaniza el acto.
Para que una comisión de ética asistencial hospitalaria pase de ser una simple “declaración de buena voluntad” y se convierta en una auténtica herramienta de mejora ética, presidida por criterios de eficacia, entiendo debería tener las siguientes características:
- Estar compuesta por personas que representen a todos los estamentos de la organización hospitalaria y a todos los grupos de afectados, inclusive, ¿porqué no?, a los meros ciudadanos, entendido como representantes del usuario del servicio que le asiste.
- Ser multidisciplinar. Deberá disponer, en plantilla, de distintos expertos en los temas que se puedan plantear, y abierto a la incorporación de especialistas en distintas ramas para el caso concreto que se estudie.
- Afrontar los problemas éticos tratando de llegar a un consenso tras un diálogo en condiciones de igualdad, donde quede claro que nadie tendrá una autoridad mayor por el hecho de ser, por ejemplo, médico o jurista.
- Desarrollar procedimientos para fomentar el diálogo entre los miembros en condiciones de igualdad.
- Guiarse por intereses universalizables.
- Desarrollar procedimientos para fomentar la transformación de la voluntad de todos los miembros hacia intereses universalizables.
- Responsabilizarse por la conservación del prestigio del comité, y por su progreso ético en el tiempo.
- Desarrollar procedimientos para fomentar la responsabilidad de los miembros del comité.
- Elaborar protocolos para afrontar casos concretos.
- Aconsejar, pero no obligar, y si bien legalmente así se establece, que el peticionario sea consciente de que no tiene porqué seguir el criterio del mismo. La función del comité debe ser consultiva, pues la organización médico hospitalaria sólo puede ser ética si cada uno de sus miembros va desarrollando un carácter de acuerdo a valores éticos reconocidos libremente, y no por coacción, ya sea legal o de otro tipo.
- Deben ser estructuras que intentan profundizar la participación pluralista en la toma de decisiones sobre la vida y la salud.
Si las condiciones apuntadas se cumplen, las posibilidades de un desarrollo eficaz de los comités y de su impacto en el nivel moral de la organización hospitalaria son considerables. Entre las grandes ventajas o posibilidades que nos puede ofrecer los comités éticos están:
- Ser un centro independiente de reflexión ética crítica. Los comités de ética pueden ser esos lugares que, al margen de la vorágine diaria de la organización, desarrollen una reflexión crítica y pausada sobre las metas, las estrategias y los valores de la organización sin la presión y el control de la organización formal.
- Ser un interlocutor de las demandas de los diferentes grupos de afectados y hacerlas llegar a los responsables de la organización. En ocasiones, las demandas se dispersan o no llegan a quien deben llegar por falta de canales de comunicación apropiados. También los comités éticos puede ser el lugar en el que la organización explique detalladamente a los afectados sus aspiraciones y sus medios para conseguirlas.
- Desempeñar el papel de supervisor del desarrollo ético de la organización. Los comités éticos pueden velar por el cumplimiento del código ético o de cualquier otro mecanismo que la organización se haya dotado para su mejora ética. Ver si esos mecanismos funcionan y cómo mejorarlos puede ser una de las funciones fundamentales que suponen una enorme posibilidad para aumentar el nivel ético de la organización.
- Impulsor del desarrollo ético, pues como hemos visto deben atender a la formación en bioética tanto entre los propios miembros del comité como en el conjunto del hospital: la de preocuparse por la formación de las personas en aspectos de ética a la vez que desarrollar procesos y mecanismos para la mejora ética de la organización.
Resulta evidente el potencial de desarrollo de los comités éticos, pero también tiene graves riesgos, que pueden repercutir negativamente en la eficacia de los mismos, que provocarían una inversión de los valores en juego y pervertirían el Proceso. Así podríamos entrever los siguientes:
- El primero y más evidente que tienen los comités es el peligro de ser entendidos como instrumentos de la organización hospitalaria y ser manipulados por ella.
- El riesgo de independencia excesiva. Si peligroso es que la organización utilice el comité ético para legitimar sus estrategias, también es peligroso que la organización ignore al comité, y éste sea simplemente una imagen corporativa.
- Que se entienda el comité como una solución definitiva a los conflictos y dilemas éticos. Con ello se pierde la posibilidad de una solución descentralizada a los problemas éticos y se da una distensión la responsabilidad moral del equipo médico. Finalmente se acabaría en la tentación de pensar que el problema al que se enfrenta no es su problema, pues de los asuntos éticos ya se ocupa el comité, y siempre bastará con asumir sus criterios aunque no sean de obligado cumplimiento – incluso no compartiéndolos – sin responsabilizarse de sus propias decisiones.
- Que se dé un auténtico diálogo, lo más próximo posible a las condiciones ideales de simetría, exige fundamentalmente el desarrollo de dos factores: una toma de conciencia de los intereses universalizables más allá de los intereses estratégicos de la organización hospitalaria, y un esfuerzo continuo en la educación y desarrollo de los sujetos protagonistas. En definitiva reconocer el Proceso.
Si reconocemos el Proceso, sus fines y metas, debemos entender que en definitiva los comités de ética trabajan para hacer llegar a los servicios médico hospitalarios y a los ámbitos científicos la voz de los ciudadanos, y sus derechos, siendo por tanto, comités que defienden los derechos humanos.
Ellos tienen una enorme responsabilidad moral, los de ética de la investigación, sobre las consecuencias actuales y futuras de la participación de seres humanos en investigación biomédica y los de ética clínica sobre cada caso en el que intervengan haciendo una recomendación especial, sin convertirlos en meros evaluadores de los medios que emplea el desarrollo tecnocientífico para sus innovaciones, instrumentalizándolos como simples legitimadores de la tecnología científica en la sociedad.
Sus miembros deben capacitarse de manera consciente y responsable porque de sus recomendaciones puede depender la vida, la salud y el bienestar de muchos individuos, y deben proponerse recuperar el lenguaje, otorgando contenido a palabras como dignidad, calidad, sufrimiento, libertad y justicia, entre tantas otras que han sido vaciadas de significado.
En tiempos de tanta indiferencia y en los que rige un pensamiento estratégico instrumental, los Comités de ética pueden alumbrar una medicina tecnificada y deshumanizada en defensa de los derechos que le son inherentes al ser humano.
Desde esta perspectiva, la importancia de las relaciones entre la Bioética y el Derecho se hace patente. Por un lado, las normas jurídicas van actualizándose a las necesidades de cada momento, en especial en este ámbito tan cambiante, provisional y siempre sujeto a revisión, – como es por ejemplo el de la investigación científica – que precisa de una constante reflexión ética, y se evidencia la necesidad de formación en Bioética que queda plasmada como disciplina – disciplina interdisciplinaria, pluralista e inacabada – que reflexiona sobre las implicaciones éticas, jurídicas y sociales de las nuevas tecnologías y que también debe estar dispuesta a revisarse y actualizarse continuamente, reconociendo con ello que nos movemos en el terreno de la falta de la certeza absoluta, en la incertidumbre.
martes, 18 de mayo de 2010
COMENTARIOS AL TÉRMINO GESTACIÓN EN LA LEY ORGÁNICA 2/2010, DE 3 DE MARZO, DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DE LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO.
El Informe del Comité de Bioética de España sobre el proyecto, en su momento, de la Ley de Aborto (en puridad, “Opinión del CBE a propósito del proyecto de ley orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo”, de 07 de octubre de 2009), expresaba con rotundidad en su punto 3, in fine:
“El proyecto de ley español establece que la mujer embarazada podrá solicitar la interrupción del embarazo “dentro de las primeras catorce semanas de gestación” cuando se hayan cumplido una serie de requisitos. Es importante señalar que la expresión “de gestación” introduce la duda de si el criterio que está utilizando el legislador es el de la edad gestacional o el de edad embrionaria. La edad gestacional es un criterio de consenso obstétrico que permite homogeneizar los procesos de atención sanitaria de la mujer embarazada. En dicho contexto, la edad gestacional comienza a contar el tiempo de embarazo desde el inicio de la última menstruación. Sin embargo, la edad embrionaria comienza a contarse desde el momento de la fecundación. Así, una edad gestacional de catorce semanas se corresponde con una edad embrionaria de doce. Dado que el proyecto de ley utiliza el término “gestación”, se considera de capital importancia que se definan los conceptos aquí implicados”(1).
Sin embargo dichas recomendaciones no han sido atendidas por la ya definitiva y publicada “Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo” (BOE 55 de 4 de marzo), puesto que en los atículos 14 y 15 sigue expresando “… semanas de gestación”.
Efectivamente, el punto puesto en cuestión por el CBE podría tener una trascendencia mayor de lo que a priori pueda pensarse, y sorprendentemente no ha sido atendido por el legislador.
Será necesario que previamente, - y con las debidas cautelas y prevenciones de quien requiere del debido asesoramiento en estos temas - se hagan unas puntualizaciones técnicas que permitan esclarecer estos aspectos al objeto de poder observar la importancia de la cuestión señalada. Así podemos distinguir:
1. Período Gestacional, que toma como referencia el 1er día de la última menstruación (fecha de la última regla, “F.U.R.”, o fecha de la última menstruación, “F.U.M.”). Es una referencia ginecológica para homologar plazos. Es por tanto una ficción, pero es la referencia común. Su importancia, a los efectos de las presentes líneas radica en que cualquier mujer, como cualquier ginecólogo, señalará el tiempo de embarazo con base en esta referencia y no otra.
2. Fertilización ó Fecundación. Es el momento en que el óvulo es fecundado por el espermatozoide, y es temporalmente unas dos semanas después de la F.U.R. Es a partir de ese momento cuando hablamos de “edad embrionaria”.
3. Gestación, propiamente dicha, en la que hacemos referencia a la fecha en que el óvulo fecundado anida en el endometrio, y comienza en si el verdadero embarazo. Viene a ser desde los 7 a los 14 días después de la fertilización.
En el aludido párrafo del CBE, señala éste que se introduce la duda acerca de si el criterio que se está utilizando por el legislador es el de la “edad gestacional” o el de la “edad embrionaria”. En atención a lo expuesto, considero modestamente que la confusión que se puede establecer sería realmente entre la primera y la verdadera “gestación”.
De igual modo en un reciente artículo (2) el Profesor LACADENA expresa:
“Tercera: Considera (el CBE) necesario que se establezca claramente la distinción entre “edad embrionaria” (que toma como día primero el de la fecundación) y “edad gestacional” (que comienza a contar el tiempo de embarazo desde el inicio de la última menstruación), habiendo entre ellas aproximadamente dos semanas de diferencia. En efecto, cuando se dice que una mujer “está de tantas o cuantas semanas” se está tomando como punto de referencia el día inicial de la última menstruación (edad gestacional) aunque en realidad la fecundación ocurrió dos semanas después (edad embrionaria). Por ello, el Comité recomienda que en el texto legal se sustituya el término “gestación” por el de “edad gestacional”.
Aunque, tal como he razonado en un lugar anterior, estoy de acuerdo con la distinción que hace el Comité, sin embargo discrepo con la definición de “edad gestacional” que propone el Comité porque el término “gestación” en Biología se refiere al “período intrauterino del desarrollo de un embrión” (Diccionario Henderson de Términos biológicos, 9º ed., 1979). Aún más, el prestigioso ginecólogo profesor José Botella, comentando la STC 53/1985, decía (Ya, 18-4-85): “para obstretas y endocrinólogos, la gestación comienza seis días y medio después de la fecundación…cuando el concepto se implanta (empieza implantarse) en el útero. La gestación es un fenómeno propio de los mamíferos euterios…y supone la penetración del embrión dentro del cuerpo materno en el interior de sus estructuras tisulares. Como esta penetración sólo aparece en el momento de la implantación hay casi una semana en la que existe una vida nueva, pero propiamente hablando no hay todavía gestación”. Por otro lado, ya en 1985, la Sociedad Alemana de Ginecología consideraba que el embarazo comienza con el final de la anidación del embrión en el útero materno, no con la fecundación.
En este punto me parece importante recordar –como se ha señalado anteriormente– que los conceptos biológicos y médicos de fecundación y gestación aparecían confusos ya en la Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional (fundamento jurídico 5, párrafos a, b y c). La cuestión que se puede plantear ahora es cuál es el significado del término “gestación” en la Ley que se discute para saber con precisión de qué se está hablando cuando en los artículos 14 y 15 de la Ley se mencionan, respectivamente, los plazos de “dentro de las primeras catorce semanas de gestación” y “que no superen las veintidós semanas de gestación”. Aunque lo lógico sería suponer que se está hablando en términos biológicos (edad embrionaria) -es decir, que se trata del tiempo de desarrollo a partir de la fecundación según el criterio del Comité de Bioética de España- sin embargo, es posible que haya una tendencia a interpretarlo como edad gestacional. Y esto crea confusión.”
A la vista de este comentario, da a entender el profesor LACADENA que el CBE confunde periodo gestacional con gestación, por cuanto la gestación es otra cosa, según explica. Pero el CBE no confunde ambos términos. El CBE obvia la posibilidad de que “semanas de gestación” haga referencia a la verdadera gestación – anidación del blastocisto en el endometrio - , limitándose a señalar la posible disparidad entre “edad gestacional” (periodo de gestación) y “edad embrionaria”(fecundación), omitiendo la posibilidad de que pueda hacer referencia a “gestación” propiamente dicha.
A la vista de los conceptos anteriores es obvio que entre el “periodo de gestación” y la “gestación” propiamente dicha pueden transcurrir de 3 a 4 semanas. Dicho de otro modo, entre la ficción del “periodo de gestación” ó “edad gestacional” y el verdadero embarazo – si entendemos embarazo el momento en que el óvulo fecundado anida en el endometrio de la mujer y no sólo el de la fecundación - hay un tiempo considerable, que necesita de una especial aclaración teniendo en cuenta que estamos hablando de la posibilidad de interrumpir el embarazo dentro del plazo de 14 ó 22 semanas, según los casos, pero ¿a partir de cuándo? Es efectivamente de “capital importancia” (en palabras del CBE) se aclaren y definan con propiedad los conceptos utilizados, para saber a partir de qué fecha se deben contar las mencionadas 22 semanas. Se podría haber resuelto esta duda ampliando la Tabla de Definiciones en la Ley, pero no se ha hecho.
Es necesario, por tanto que se defina con claridad de qué estamos hablando. Manteniendo la Ley el término de “gestación”, las 14 semanas se podrían convertir, realmente, en 17 ó 18 semanas de “periodo de gestación”. Y al contrario, si hablamos de periodo gestacional – lo que sería coherente con la terminología al uso por cuanto es esa referencia la que se utiliza para medir los tiempos de embarazo – estaríamos hablando de 12 semanas de edad embrionaria (fecundación), y de un - según criterio - verdadero embarazo de 10 u 11 semanas (la verdadera gestación). En definitiva ¿a quién le corresponde la interpretación de este término? Con esto se ha creado una inseguridad, en definitiva, jurídica, que en un tema como el que tratamos, requiere absoluta precisión en los términos.
1. Opinión … , pág. 9, en www.comitedebioetica.es
2. LA LEY DEL ABORTO EN ESPAÑA: REFLEXIONES CIENTÍFICAS, ÉTICAS Y JURÍDICAS, pág. 29-30, en R. Junquera y J. de la Torre (eds.), “Dilemas éticos actuales: Investigación biomédica, principio y final de la vida”, Ed. Dykinson – UNED – Univ. Pontificia Comillas (Madrid, 6 marzo 2010).
“El proyecto de ley español establece que la mujer embarazada podrá solicitar la interrupción del embarazo “dentro de las primeras catorce semanas de gestación” cuando se hayan cumplido una serie de requisitos. Es importante señalar que la expresión “de gestación” introduce la duda de si el criterio que está utilizando el legislador es el de la edad gestacional o el de edad embrionaria. La edad gestacional es un criterio de consenso obstétrico que permite homogeneizar los procesos de atención sanitaria de la mujer embarazada. En dicho contexto, la edad gestacional comienza a contar el tiempo de embarazo desde el inicio de la última menstruación. Sin embargo, la edad embrionaria comienza a contarse desde el momento de la fecundación. Así, una edad gestacional de catorce semanas se corresponde con una edad embrionaria de doce. Dado que el proyecto de ley utiliza el término “gestación”, se considera de capital importancia que se definan los conceptos aquí implicados”(1).
Sin embargo dichas recomendaciones no han sido atendidas por la ya definitiva y publicada “Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo” (BOE 55 de 4 de marzo), puesto que en los atículos 14 y 15 sigue expresando “… semanas de gestación”.
Efectivamente, el punto puesto en cuestión por el CBE podría tener una trascendencia mayor de lo que a priori pueda pensarse, y sorprendentemente no ha sido atendido por el legislador.
Será necesario que previamente, - y con las debidas cautelas y prevenciones de quien requiere del debido asesoramiento en estos temas - se hagan unas puntualizaciones técnicas que permitan esclarecer estos aspectos al objeto de poder observar la importancia de la cuestión señalada. Así podemos distinguir:
1. Período Gestacional, que toma como referencia el 1er día de la última menstruación (fecha de la última regla, “F.U.R.”, o fecha de la última menstruación, “F.U.M.”). Es una referencia ginecológica para homologar plazos. Es por tanto una ficción, pero es la referencia común. Su importancia, a los efectos de las presentes líneas radica en que cualquier mujer, como cualquier ginecólogo, señalará el tiempo de embarazo con base en esta referencia y no otra.
2. Fertilización ó Fecundación. Es el momento en que el óvulo es fecundado por el espermatozoide, y es temporalmente unas dos semanas después de la F.U.R. Es a partir de ese momento cuando hablamos de “edad embrionaria”.
3. Gestación, propiamente dicha, en la que hacemos referencia a la fecha en que el óvulo fecundado anida en el endometrio, y comienza en si el verdadero embarazo. Viene a ser desde los 7 a los 14 días después de la fertilización.
En el aludido párrafo del CBE, señala éste que se introduce la duda acerca de si el criterio que se está utilizando por el legislador es el de la “edad gestacional” o el de la “edad embrionaria”. En atención a lo expuesto, considero modestamente que la confusión que se puede establecer sería realmente entre la primera y la verdadera “gestación”.
De igual modo en un reciente artículo (2) el Profesor LACADENA expresa:
“Tercera: Considera (el CBE) necesario que se establezca claramente la distinción entre “edad embrionaria” (que toma como día primero el de la fecundación) y “edad gestacional” (que comienza a contar el tiempo de embarazo desde el inicio de la última menstruación), habiendo entre ellas aproximadamente dos semanas de diferencia. En efecto, cuando se dice que una mujer “está de tantas o cuantas semanas” se está tomando como punto de referencia el día inicial de la última menstruación (edad gestacional) aunque en realidad la fecundación ocurrió dos semanas después (edad embrionaria). Por ello, el Comité recomienda que en el texto legal se sustituya el término “gestación” por el de “edad gestacional”.
Aunque, tal como he razonado en un lugar anterior, estoy de acuerdo con la distinción que hace el Comité, sin embargo discrepo con la definición de “edad gestacional” que propone el Comité porque el término “gestación” en Biología se refiere al “período intrauterino del desarrollo de un embrión” (Diccionario Henderson de Términos biológicos, 9º ed., 1979). Aún más, el prestigioso ginecólogo profesor José Botella, comentando la STC 53/1985, decía (Ya, 18-4-85): “para obstretas y endocrinólogos, la gestación comienza seis días y medio después de la fecundación…cuando el concepto se implanta (empieza implantarse) en el útero. La gestación es un fenómeno propio de los mamíferos euterios…y supone la penetración del embrión dentro del cuerpo materno en el interior de sus estructuras tisulares. Como esta penetración sólo aparece en el momento de la implantación hay casi una semana en la que existe una vida nueva, pero propiamente hablando no hay todavía gestación”. Por otro lado, ya en 1985, la Sociedad Alemana de Ginecología consideraba que el embarazo comienza con el final de la anidación del embrión en el útero materno, no con la fecundación.
En este punto me parece importante recordar –como se ha señalado anteriormente– que los conceptos biológicos y médicos de fecundación y gestación aparecían confusos ya en la Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional (fundamento jurídico 5, párrafos a, b y c). La cuestión que se puede plantear ahora es cuál es el significado del término “gestación” en la Ley que se discute para saber con precisión de qué se está hablando cuando en los artículos 14 y 15 de la Ley se mencionan, respectivamente, los plazos de “dentro de las primeras catorce semanas de gestación” y “que no superen las veintidós semanas de gestación”. Aunque lo lógico sería suponer que se está hablando en términos biológicos (edad embrionaria) -es decir, que se trata del tiempo de desarrollo a partir de la fecundación según el criterio del Comité de Bioética de España- sin embargo, es posible que haya una tendencia a interpretarlo como edad gestacional. Y esto crea confusión.”
A la vista de este comentario, da a entender el profesor LACADENA que el CBE confunde periodo gestacional con gestación, por cuanto la gestación es otra cosa, según explica. Pero el CBE no confunde ambos términos. El CBE obvia la posibilidad de que “semanas de gestación” haga referencia a la verdadera gestación – anidación del blastocisto en el endometrio - , limitándose a señalar la posible disparidad entre “edad gestacional” (periodo de gestación) y “edad embrionaria”(fecundación), omitiendo la posibilidad de que pueda hacer referencia a “gestación” propiamente dicha.
A la vista de los conceptos anteriores es obvio que entre el “periodo de gestación” y la “gestación” propiamente dicha pueden transcurrir de 3 a 4 semanas. Dicho de otro modo, entre la ficción del “periodo de gestación” ó “edad gestacional” y el verdadero embarazo – si entendemos embarazo el momento en que el óvulo fecundado anida en el endometrio de la mujer y no sólo el de la fecundación - hay un tiempo considerable, que necesita de una especial aclaración teniendo en cuenta que estamos hablando de la posibilidad de interrumpir el embarazo dentro del plazo de 14 ó 22 semanas, según los casos, pero ¿a partir de cuándo? Es efectivamente de “capital importancia” (en palabras del CBE) se aclaren y definan con propiedad los conceptos utilizados, para saber a partir de qué fecha se deben contar las mencionadas 22 semanas. Se podría haber resuelto esta duda ampliando la Tabla de Definiciones en la Ley, pero no se ha hecho.
Es necesario, por tanto que se defina con claridad de qué estamos hablando. Manteniendo la Ley el término de “gestación”, las 14 semanas se podrían convertir, realmente, en 17 ó 18 semanas de “periodo de gestación”. Y al contrario, si hablamos de periodo gestacional – lo que sería coherente con la terminología al uso por cuanto es esa referencia la que se utiliza para medir los tiempos de embarazo – estaríamos hablando de 12 semanas de edad embrionaria (fecundación), y de un - según criterio - verdadero embarazo de 10 u 11 semanas (la verdadera gestación). En definitiva ¿a quién le corresponde la interpretación de este término? Con esto se ha creado una inseguridad, en definitiva, jurídica, que en un tema como el que tratamos, requiere absoluta precisión en los términos.
1. Opinión … , pág. 9, en www.comitedebioetica.es
2. LA LEY DEL ABORTO EN ESPAÑA: REFLEXIONES CIENTÍFICAS, ÉTICAS Y JURÍDICAS, pág. 29-30, en R. Junquera y J. de la Torre (eds.), “Dilemas éticos actuales: Investigación biomédica, principio y final de la vida”, Ed. Dykinson – UNED – Univ. Pontificia Comillas (Madrid, 6 marzo 2010).
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