DOPAJE: “¿Le ganó Ben Johnson a Carl Lewis?”

Una vez más el dopaje sale a la palestra. Hace poco tiempo fue el caso de Marta Domínguez; ahora el de Alberto Contador. Pero, seamos sinceros, ¿creemos realmente que se puede ser competitivo a un alto nivel y exigencia sin usar sustancias que son consideradas dopantes? Como dice Peter Singer “es razonable sospechar que las medallas de oro ahora terminan en manos no de aquellos que no utilizan sustancias, sino de quienes tienen mayor éxito en refinar su uso para obtener la máxima potenciación sin ser detectados”. No creo que el siempre polémico Singer exagere. Resulta necesario entender al deporte de élite, y no nos vale ser simples aficionados a la práctica deportiva para criticar lo que sucede en la alta competición. La exigencia del deporte profesional es tal que la frontera entre la élite y la mediocridad es prácticamente infinitésima. Esa sutil diferencia requiere un sobreesfuerzo, mental y físico, y a esos niveles lograr destacar exige un sacrificio que lleva al consumo de cualquier sustancia que pueda ayudar a mejorar, a alcanzar esa pequeñísima diferencia que hace que se pase de ser simplemente uno más a destacar. No nos engañemos, siempre se ha hecho y se hará. En tiempos ya lejanos bastaba con tomar suplementos de glucosa antes de competir, y siendo evidente que no era dopaje, lo cierto es que se buscaba mejorar el rendimiento. Igual que ahora, pero a un nivel tal que nos movemos en la sutil frontera entre lo lícito y lo ilícito. Quizá aquí esté la clave: es dopaje lo que sea ilícito, pero cuántas sustancias que ahora son prohibidas eran permitidas no hace mucho, y al contrario, sustancias que antes no se permitían son ahora de consumo legal.
Es preciso, por tanto, establecer los límites de la seguridad jurídica. Es evidente que a la altura y nivel de investigación científica en que nos encontramos, resulta ridículo que meros jarabes para la tos puedan dar positivo en un control antidopaje. Podemos hacer traslación de la legislación sobre drogas al mundo de las sustancias dopantes. De igual manera que decimos que es sustancia estupefaciente la que aparece en determinados listas, así pasa igualmente con las referidas. Es sustancia prohibida la que aparece como prohibida. Esta tautología implica, aunque parezca que obedece a criterios de objetividad, ser el recipiente perfecto para todo lo contrario. El propio Singer comenta la opinión del profesor de bioética Julian Savulescu, que dirige el Centro Uehiro de Ética Práctica de la Universidad de Oxford y ostenta títulos tanto en el campo de la medicina como de la bioética, ha puesto sobre la mesa una solución radical: deberíamos abandonar la prohibición del usar sustancias que mejoren el rendimiento y permitir a los atletas tomar lo que deseen, siempre y cuando no atente contra su salud.

Algunos argumentan que utilizar sustancias "es contrario al espíritu deportivo", pero es difícil defender la línea actual entre lo que los atletas pueden y no pueden hacer para mejorar su rendimiento.

ARTÍCULO SOBRE LAS VOLUNTADES PREVIAS

La Secpal y la OMC han advertido de que el testamento vital no es suficiente para asegurar una atención médica que respete la voluntad del paciente.
Las voluntades previas son pocas y variables
Diario Médico. A. SAN HIPÓLITO | S.VALLE | 20/12/2011.

Las voluntades previas fueron pensadas para que el paciente pudiera expresar sus deseos sobre el tratamiento médico que quería recibir ante una eventual incapacidad. Han pasado más de diez años de la puesta en marcha de los primeros registros de estos documentos y un primer balance lleva a pensar que no es un derecho prioritario para el enfermo. Esa sospecha se ve reforzada en el día a día de la asistencia sanitaria.

Los cambios de opinión son algo que caracteriza a la naturaleza humana. Ocurren con las decisiones más superficiales y también con las cuestiones fundamentales de la vida. Ahora podemos dejar por escrito nuestra última voluntad sobre cómo queremos afrontar el final de nuestra vida, detallando qué tratamientos médicos rechazamos para alargarla. Podemos cambiar esa voluntad tantas veces como queramos. Es una posibilidad regulada por la Ley de Autonomía del Paciente de 2002, pero que ya antes recogieron legislaciones autonómicas como la catalana, que fue la pionera.

En 2007 se aprobó el Real Decreto por el que se regula el Registro Nacional de Instrucciones Previas, que alberga estas voluntades. El archivo tiene 116.064 documentos inscritos. Las comunidades autónomas con registros propios están obligadas a comunicar al nacional los documentos que vayan incorporando a su base.

Objetivo
Con ese instrumento se pretende que el paciente sea protagonista de la toma de decisiones sobre su salud, dejando unas instrucciones que implican al médico y que tienen su mayor utilidad cuando el enfermo afronta el final de la vida sin capacidad para expresar sus deseos. Es decir, es un instrumento para terminar con la medicina paternalista siguiendo el camino trazado por Estados Unidos, pues tanto las voluntades previas como el consentimiento informado han sido importados de la experiencia norteamericana.

Ha pasado ya el suficiente tiempo para poder hacer una primera valoración sobre la utilidad que está teniendo el documento de voluntades anticipadas en la asistencia a los enfermos. Javier Rocafort, presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) y médico de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Centro de Cuidados Laguna en Madrid, señala que "es una buena idea, de mucha utilidad, pero en la práctica de los cuidados paliativos el uso de estas voluntades es escaso porque los pacientes nos pueden contar en directo qué es lo que quieren y si se pueden expresar prevalece esa decisión sobre lo que hayan dejado escrito en su documento".

Rocafort ilustra esta afirmación con el caso de una paciente cuya voluntad inicial era no ser hidratada, porque consideraba que era una medida para alargarle la vida de manera innecesaria. "El equipo médico conversamos pausadamente con ella sobre la conveniencia de hidratarse para poder asimilar mejor una medicación necesaria contra el dolor. Ella lo comprendió y sus últimos días fueron muy buenos".

* Es ilusorio pensar que el testamento vital evitará todas la dudas y conflictos éticos" señala la Comisión Ética de la Secpal.

Ética de la Secpal
El Comité de Ética de la Secpal ha publicado varios documentos sobre esta cuestión. En 2002 la Secpal advirtió: "Es ilusorio pensar que con un testamento vital se evitarán todas las dudas y conflictos éticos que puedan presentarse cuando el enfermo deja de ser capaz". Y concluía señalando que "con independencia del documento legal es obligación ética de los sanitarios hacer con el paciente una planificación anticipada de los cuidados".

A finales del pasado septiembre, Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial, presentó la Guía ética de planificación de la asistencia médica insistiendo en la misma idea: "Un papel como el de las voluntades anticipadas no es suficiente. La planificación de la asistencia conlleva que el profesional conozca mejor a su paciente y sepa hacer realidad sus deseos cuando él no los pueda formular".

Pero si, según afirman estas autoridades médicas, las voluntades previas no son suficientes para alcanzar el objetivo de dar el mejor trato y respetar el deseo del paciente en la asistencia final de la vida, tampoco son representativas en cuanto a su número.

Sin valor cuantitativo
Rocafort estima que en su centro sólo uno de cada cien pacientes tiene un documento de últimas voluntades, y señala: "Sólo he tenido dos casos este año y atiendo a más de cien pacientes".

Andalucía ha llevado una importante campaña de divulgación sobre la utilidad de este documento entre pacientes y personal sanitario. El sistema de registro en esta comunidad se puso en marcha a mediados de 2004 y hasta octubre de 2011 se habían inscrito 22.541 documentos.

En un estudio elaborado por la consejería andaluza sobre esta cuestión llama la atención que los picos en las inscripciones responden a momentos en los que en la sociedad se debatía la asistencia al final de la vida de enfermos terminales.

Los meses de 2011 que registraron más documentos fueron los de verano, en pleno debate médico, ético y jurídico sobre si quitarle la sonda o no a Ramona Estévez, la anciana ingresada en un hospital de Huelva. Durante esos meses se inscribieron 200 documentos del total de 3.160 que se contabilizaron desde enero hasta octubre de 2011.

Los médicos también responden ante el estímulo mediático. En el mes de julio de 2011 y siguientes, el registro de voluntades anticipadas de Andalucía ha recogido el mayor número de consultas de profesionales sanitarios de toda su historia: 75.

Cataluña es la comunidad autónoma con más registros (39.539), le siguen Andalucía (22.852), Asturias (18.400), País Vasco, (que a pesar de ser la última en crear un registro tiene 8.461), La Rioja (3.969), Castilla la Mancha (3.151), Castilla y León (3.089) y Baleares (2.300). Estos datos reflejan que el testamento vital no figura entre las prioridades del enfermo.

La poca presencia de las últimas voluntades en la atención sanitaria ha dejado morir un debate legal que comenzó cuestionando si, como decía la ley, el médico tenía que cumplir lo que el enfermo dejara escrito. En este sentido se recordó que el límite sobre estas instrucciones lo fija la buena praxis médica. Desde la práctica diaria, Rocafort afirma que esta cuestión no supone ningún problema.

CARINE SE DEJA MORIR

Sé que no es ninguna novedad por cuanto ha sido comentadísimo este brillante artículo que tiene una principal virtud, cual es hacer pensar. Dejo para otro momento algún comentario al mismo. No dejen de leerlo. http://www.elpais.com/articulo/portada/Carine/deja/morir/elpepusoceps/20111120elpepspor_13/Tes

LA ALTERNATIVA A LA EUTANASIA-ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO

Un periódico de los de mayor tirada en España viene realizando, en razón al período electoral, unas encuestas a personajes conocidos, cual si fuera una quiniela en las que aquéllos tienen que pronunciarse en una postura determinada. Entre las muchas preguntas que se realizan en tal sentido, aparece una que es la que me llama a realizar el presente comentario. El encuestado tiene que elegir entre “eutanasia” y “prolongación médica de la vida”. Esta pregunta nos revela todo un síntoma, lamentable. Un fracaso más a la hora de divulgar conceptos. La pregunta revela que si no se está en favor del encarnizamiento terapéutico es que se está en favor de la eutanasia. Sin mayores matices. Y es que todavía cuesta comprender que los términos a elegir no son términos contradictorios entre sí. Son ambas posturas radicales, pero no alternativas. La postura contraria en ambos casos es “cuidados paliativos”. Queda mucho por hacer entender a los defensores de las radicales posturas antes señaladas que no hay que elegir entre una y otra, sino que moviéndonos en un nivel distinto existe una posición que se encuentra más en sintonía con lo que tiene que ser la ardua labor del personal sanitario y lo que esperan los pacientes de los mismos. Se han definido eutanasia y el encarnizamiento terapéutico de muchas y distintas maneras, pero en ambas posturas existe una interpretación equivocada de lo que se busca con la misma, y entiendo, dicho esto, que nadie negará que se busca lo mejor para el paciente en ambas posturas. Eso es indudable, ya que si no estaríamos hablando de otra cosa. Pero esa radicalidad obedece precisamente a no entender que el médico, en el neopaternalismo que abogamos, debe asumir su responsabilidad no sólo técnica sino también espiritual y en consecuencia tomar conciencia de lo que se espera de él y no huir en un pretendido tecnicismo. Cierto es que le exigimos una gran preparación técnica, imperdonable si no la tuviera, pero no nos engañemos, queremos también algo más, y en momentos tan trascendentes como los cercanos a la muerte buscamos a alguien que nos acompañe y que cogiéndonos de la mano nos conduzca dulcemente por el camino sin retorno, sin empujarnos, sin retenernos.

GUIA DE SEDACIÓN PALIATIVA (SECPAL-OMC)

INTRODUCCIÓN La Medicina Paliativa comenzó a desarrollarse en Reino Unido en la década de los sesenta y en España en los ochenta. Se trata, por lo tanto, de un área asistencial cuyo desarrollo científico es muy joven. A pesar de ello se han hecho avances importantes en todos los sentidos. Se han incrementado notablemente, sobre todo estos últimos años, el número de recursos específicos, la capacitación de profesionales y también la investigación. Se ha avanzado mucho en el control de los síntomas, aspecto clave en Medicina Paliativa y han aparecido nuevos fármacos, sobre todo analgésicos, que facilitan mucho el alivio del dolor al final de la vida. Sin embargo todavía hay algunos enfermos que, a pesar de todo, tienen en algún momento de la evolución de su enfermedad (oncológica o no), uno o más síntomas refractarios al tratamiento que le provocan un sufrimiento insoportable1. La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos. Además, quienes no conocen las indicaciones y la técnica de la sedación o carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia. La mejor manera de afrontar los casos de petición de eutanasia y su aceptación social, es la correcta formación de los médicos y el desarrollo de los cuidados paliativos, de forma que ningún enfermo sufra innecesariamente al final de la vida. Por ese motivo, la OMC y la SECPAL han elaborado este documento que puede servir de guía para la buena praxis y para la correcta aplicación de la sedación paliativa. DEFINICIÓN La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando la el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático. La necesidad de sedación paliativa se puede estimar en torno al 20% de los pacientes atendidos por unidades de cuidados paliativos, aunque el rango en la bibliografía presenta amplias variaciones. La sedación paliativa en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento. GLOSARIO DE TÉRMINOS Consentimiento informado La Ley 41/2002 de 14 de noviembre lo define en su artículo 3 como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. La autonomía es un derecho de los enfermos que el médico debe respetar. Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa. No debemos olvidar que el derecho del enfermo a recibir información clara y comprensible de su situación, tiene excepciones, como por ejemplo, cuando el enfermo renuncia al derecho a ser informado o cuando el médico, dadas las circunstancias personales del paciente, considera que le puede hacer más daño que beneficio. No tener en cuenta estos aspectos puede conducir a la “obstinación informativa” altamente indeseable por el daño que puede ocasionar. En las situaciones al final de la vida no se recomienda, sin embargo, la firma de ningún documento de consentimiento a la sedación paliativa, aunque es preceptivo que el proceso de toma de decisiones figure con el máximo detalle en la historia clínica del paciente. Enfermedad incurable avanzada Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña de síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo terapéutico. Enfermedad o situación terminal Enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses. Situación de agonía La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida limitado a horas o días. Se recomienda identificar y registrar en la historia clínica los signos y síntomas propios de esta fase. Síntoma refractario Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de tiempo razonable (y en la fase agónica, breve). En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la disminución de la conciencia. Síntoma difícil Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico. A la hora de tomar decisiones terapéuticas que contemplan la sedación paliativa es esencial diferenciar el síntoma difícil del síntoma refractario. Cuidados paliativos Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas, desde un enfoque integral a la promoción de la calidad de vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal mediante la prevención y el alivio del sufrimiento así como la identificación, valoración y tratamiento del dolor, y otros síntomas físicos y psicosociales. INDICACIONES DE LA SEDACIÓN PALIATIVA La sedación se ha de considerar actualmente como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que son presa de sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados. La necesidad de sedar a un enfermo en fase terminal obliga al médico a evaluar los tratamientos que hasta entonces ha recibido el enfermo. No es aceptable la sedación ante síntomas difíciles de controlar, cuando éstos no han demostrado su condición de refractarios. Las indicaciones más frecuentes de sedación son las situaciones extremas de delirium hiperactivo, nauseas/vómitos, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pánico, siempre que no hayan respondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente durante un tiempo razonable. La sedación no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la angustia de las personas que lo atienden, ni como “eutanasia lenta” o “eutanasia encubierta” (no autorizada por nuestro código profesional ni por las leyes actualmente vigentes). Para evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está justificada la indicación de la sedación, es preciso considerar los siguientes criterios: 1. La aplicación de sedación paliativa exige del médico, la comprobación cierta y consolidada de las siguientes circunstancias: a. Que existe un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios. b. Que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación paliativa. c. Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales. 2. En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además, que los datos clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima. Si tuviera dudas de la citada indicación, el médico responsable deberá solicitar el parecer de un colega experimentado en el control de síntomas. Además el médico dejará constancia razonada de esa conclusión en la historia clínica, especificando la naturaleza e intensidad de los síntomas y las medidas que empleó para aliviarlos (fármacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados) e informará de sus decisiones a los otros miembros del equipo asistencial. Como en cualquier otro tratamiento se debe realizar una evaluación continua del nivel de sedación en el que se encuentra y necesita el enfermo. Se recomienda para este fin la escala de Ramsay (Tabla I). En la historia clínica y en las hojas de evolución deberán registrarse con el detalle necesario los datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados, a la evolución clínica de la sedación en la agonía y a los cuidados básicos administrados. Tabla I: Evaluación sistemática del nivel de sedación con la escala de Ramsay: Nivel I Agitado, angustiado Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador Nivel III Respuesta a estímulos verbales Nivel IV Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos Nivel V Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos Nivel VI No respuesta Es un deber deontológico abordar con decisión la sedación en la agonía, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, una anticipación de la muerte. El inicio de la sedación paliativa no descarga al médico de su deber de continuidad de los cuidados. Aunque esta sedación pueda durar más de lo previsto inicialmente, no pueden suspenderse los cuidados básicos e higiénicos exigidos por la dignidad del moribundo, por el cuidado y el aseo de su cuerpo. Igualmente, es necesario transmitir a la familia que el enfermo adecuadamente sedado no sufre. SEDACIÓN O EUTANASIA La Ética y la Deontología Médica establecen como deberes fundamentales respetar la vida y la dignidad de todos los enfermos, así como poseer los conocimientos y la competencia debidos para prestarles una asistencia de calidad profesional y humana. Estos deberes cobran una particular relevancia en la atención a los enfermos en fase terminal, a quienes se les debe ofrecer el tratamiento paliativo que mejor contribuya a aliviar el sufrimiento, manteniendo su dignidad, lo que incluye la renuncia a tratamientos inútiles o desproporcionados de los que sólo puede esperarse un alargamiento penoso de sus vidas. Existe una clara y relevante diferencia entre sedación paliativa y eutanasia si se observa desde la Ética y la Deontología Médica. La frontera entre ambas se encuentra en la intención, en el procedimiento empleado, y en el resultado. En la sedación se busca disminuir el nivel de conciencia, con la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario. En la eutanasia se busca deliberadamente la muerte anticipada tras la administración de fármacos a dosis letales, para terminar con el sufrimiento del paciente. PROCEDIMIENTO Es recomendable que la sedación se lleve a cabo en el lugar en que está siendo atendido el enfermo, ya sea en el hospital o en el domicilio y que sea aplicada por su médico. En el caso de que éste no se considere capacitado para ello, solicitará la ayuda a un equipo de cuidados paliativos o a un médico con la suficiente experiencia para ello. ( . . . ) EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Tras la iniciación de la sedación, las recomendaciones se pueden agrupar en tres7: 1. Revisar periódicamente el nivel de sedación según la Escala de Ramsay (tabla 1): movimientos espontáneos faciales o corporales, repuesta a estímulos (despertar tranquilo o angustiado, movimientos erráticos). 2. Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución: temperatura, secreciones, frecuencia respiratoria, diámetro pupilar. 3. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia, dejando también constancia en la historia clínica. Proporcionar siempre presencia, comprensión, disponibilidad y privacidad (habitación individual). CONCLUSIÓN La sedación paliativa implica, para el enfermo, una decisión de profundo significado antropológico: la de renunciar a experimentar conscientemente la propia muerte. Tiene también para su familia importantes efectos psicológicos y afectivos. Tal decisión ha de ser resultado de una deliberación sopesada y una reflexión compartida acerca de la necesidad de disminuir el nivel de conciencia del enfermo como estrategia terapéutica. Además, la sedación ha de estar siempre bien indicada y bien efectuada, siendo los elementos fundamentales el consentimiento, la administración de fármacos a dosis adecuadas, y la evaluación. Madrid, 29 octubre 2011