La actualidad me lleva a recordar un antiguo artículo, publicado en su día en "Bioética&Debat", pero que no ha perdido interés alguno.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: LA NECESIDAD DE ENTENDERLO
COMO UN “PROCESO”, NO COMO MERO PROCEDIMIENTO
Resumen: Probablemente sea
la “práctica” del consentimiento informado (CI), como obligación legalmente
establecida en aras de la autonomía del paciente, la que esté creando más
dificultades de aplicación, pues se ha convertido en un simple requisito de
orden administrativo que tiene lamentablemente – en general - como único fin la
exoneración de cualquier tipo de responsabilidad en el ámbito médico. Se hace
necesario, aun partiendo de las dificultades para ello, que se haga un esfuerzo
de comprensión por parte del personal sanitario para establecer un nuevo
horizonte, en el que se entienda que la virtualización de la autonomía del
paciente a través del consentimiento informado, exige entenderlo como un
“proceso”, y no como un simple procedimiento.
Palabras clave: Autonomía,
Consentimiento informado, Proceso, Procedimiento, Relación médico-paciente.
El reconocimiento institucional de la autonomía del
paciente se establece a través del consentimiento informado. El principio de
autonomía es la base moral de la doctrina del mismo (1). El traslado del
principio de autonomía a la relación médico-enfermo implica la consideración
del paciente como un sujeto autónomo, con derecho a decidir que una determinada
intervención le resulta inaceptable aún cuando su propia vida corra riesgo,
siendo obligación del médico no interferir en sus decisiones limitándose a
ayudar al paciente en su elección. Este concepto ha sido englobado en el
llamado Consentimiento Informado que hoy día no solo se ha convertido en una
figura básica del mundo sanitario, sino que se encuentra positivizado en
nuestro ordenamiento jurídico (2). Es más ha sido considerado como un derecho
humano, un imperativo ético, que ha cristalizado como exigencia legal (3). En
España se ha formalizado a través de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica.
La superación del modelo paternalista en la relación médico-paciente
ha llevado a un nuevo punto de equilibrio caracterizado por la toma de
decisiones desde la autonomía de los
pacientes. Esta nueva situación en el contexto clínico ha sido vivida por
muchos profesionales sanitarios como una pérdida en el control de la dinámica asistencial
que ha desencadenado situaciones de rechazo y enfrentamiento al ejercicio de
los derechos por parte de pacientes y usuarios (4). Sin duda alguna, el
consentimiento informado (CI) ha sido el elemento que más ha trascendido en
esta nueva situación, un instrumento que los profesionales han identificado como
prioritario desde un principio pero que, desgraciadamente, no siempre lo han entendido
en su verdadera dimensión ética y jurídica. Es más “llama la atención la dificultad que el CI encuentra para imponerse en
la práctica médica” (5).
En este entorno, el
principal error cometido ha sido identificar el consentimiento informado con el
“documento” donde se refleja el consentimiento, un error que impide considerar
al primero como un proceso asistencial en donde la firma para la autorización
es el último eslabón de una cadena formada, casi en su totalidad, por el
proceso informativo y la deliberación con el paciente. Para el respeto de los
valores éticos en la práctica clínica no es suficiente con el cumplimiento de los
requisitos jurídicos, hace falta también una actitud adecuada y un contexto
ético apropiado.
El documento de consentimiento informado es una garantía de
mínimos, pero sólo la buena práctica, una actitud adecuada y una buena
interacción entre el médico y su medio pueden garantizar finalmente los
derechos del paciente.
Hemos
hablado del CI como un proceso, y probablemente podamos convenir que uno de los
problemas más frecuentes en la relación clínica con que nos encontramos es la
excesiva burocratización del mismo, pero ¿qué
se quiere decir con que es un proceso?, ¿qué significa realmente? ¿ podemos
asimilarlo a procedimiento? ¿es suficiente con el mero cumplimiento de un
protocolo? Desde mi punto de vista
no cabe duda que la confusión de ambos términos – proceso y procedimiento - es la
causa de los defectos inherentes al consentimiento informado, y que se
manifiestan en un excesivo formalismo, convirtiéndolo en un simple expediente
de exoneración de responsabilidad (6).
Es necesario, por tanto, para una mayor
compresión real del concepto diferenciar ambos términos, puesto que, en definitiva,
el consentimiento informado se ha convertido en mero procedimiento.
La
diferencia puede resultar sutil, pero de necesaria comprensión, ya que hay que
hacer entender que no nos encontramos ante unos meros requisitos de orden
administrativo, en unos simples impresos de contenido normalizado en un
expediente que es obligatorio cumplimentar porque así lo exige la ley.
De lo
expuesto hasta ahora podemos ir intuyendo la diferencia que existe entre proceso
y procedimiento: El proceso es teleológico y sustancial, la atribución de una
finalidad u objetivo a procesos concretos constituye lo esencial y más
importante. Tiene por objeto la protección del derecho subjetivo mediante la
actuación del derecho objetivo, y en su regulación debe tenerse en cuenta tanto
el interés privado de las partes como el interés público en el mantenimiento
del orden jurídico. El procedimiento, en cambio, es meramente formal y consiste
en la serie de actos que deben cumplirse dentro del proceso para llegar a su
fin. Es el conjunto de formalidades a que deben someterse las partes en la
tramitación del proceso (7).
Visto desde un punto de vista más acorde con lo que
pretendemos, podríamos resumir el significado de Proceso como la capacidad de
auto-movimiento de los fenómenos, de auto-transformación que se dinamizan por
la confluencia de múltiples factores internos y externos al mismo: es un
devenir permanente. En el proceso se da o constituye la naturaleza ontológica a
la actividad o de cualquier fenómeno. Es la forma de existencia del desarrollo de los
fenómenos tanto materiales como espirituales. Ello obliga a no perder la finalidad a la cual obedece el
“proceso”.
En coherencia
con lo antedicho, el procedimiento, por su parte, se limita a la secuencia de pasos para realizar un acto
o hecho social. Son los momentos que se prevén y ejecutan generando unos
acontecimientos que se manifiestan como episodios objetivos y subjetivos. Son
acciones seguidas una tras otra con la que se configura
un hecho social; guardan un orden con el
anterior posibilitando a los subsiguientes. Pero para ello no es necesario
entender porqué se hacen, cuál es la finalidad de los mismos, basta simplemente
con hacerlos.
La comprensión real de esta diferencia se hace
necesaria al objeto de evitar los defectos existentes y tantas veces
reconocidos, ya que lo cierto es que normalmente se pierde esta finalidad
última, ésta necesaria perspectiva, éste “mirar al horizonte”, fijando la
mirada en cuestiones inmediatas, del día a día, lo que, por otro lado, es perfectamente comprensible a la vista de la
tarea – en muchos casos ingrata - a la que se ve sometido el personal sanitario.
No
encontramos dificultad alguna en entender la situación a la que se deben enfrentar
los equipos médicos. Muchos entienden que bastante problema tienen – desde un
punto de vista estrictamente sanitario – como para además implicarse en
cuestiones que a la postre no van a ser, desde su punto de vista, sino meras
cuestiones de orden administrativo, que comúnmente se dejan en manos de los
equipos de administración hospitalaria mediante la utilización de
formularios-tipo normalizados para cada clase de intervención, que crea en el
sujeto pasivo de la relación clínica animadversión y desconfianza, al
percibirlo como una muestra – ya se ha dicho – de exoneración de
responsabilidad de la organización hospitalaria. Seguramente podríamos todos
exponer multitud de ejemplos que a nuestro alrededor ocurren que demuestran la
inoperancia de la tramitación del CI. Desde firmas en barbecho, cuyo documento
será debidamente cumplimentado “a posteriori” y con el contenido necesario para
la ocasión, hasta la firma en determinadas condiciones, - no sólo físicas, sino
también anímicas – de largos textos farragosos e incomprensibles para personas
que no necesariamente deben estar sufriendo una grave enfermedad. La
perturbación que sufre la persona ante determinadas enfermedades no sólo afecta
al cuerpo sino también – permítaseme la expresión – al alma. Consecuencia de
todo ello es que se producirá la firma del documento sin reflexión y sin
información alguna, por muy bien que se hayan cumplimentado las formalidades,
es decir el mero trámite procedimental.
El consentimiento informado, entendido de esta
otra manera, va a pervertir la finalidad realmente perseguida – se pervierte
consecuentemente el Proceso – invirtiéndose los valores en él comprometidos.
Esa
percepción sólo podrá evitarse mediante la implicación personal del propio
médico, o del equipo, en la información
a trasladar. El paciente verá en esta atención “personalizada” y
“particularizada” al caso concreto, - a “su” caso concreto - una forma de
humanizar el acto médico, tan necesario hoy más que nunca con la denominada
“medicina industrial”, creándole confianza y serenidad.
La decisión que toma el paciente no debe
verse, por tanto, como exclusiva del mismo en un marco de soledad en el que se
han limitado a ponerle sobre la mesa las cartas a jugar y debe decidir según
sus valores y, normalmente, escasos o nulos conocimientos médicos; debe verse como consecuencia de una
interactuación en que ambas partes “jugando en el mismo lado del campo”,
apoyándose mutuamente, y actuando con sinergía
- entendiendo ésta como la integración de elementos que da como resultado
algo más grande que la simple suma de éstos;
porque cuando dos o más elementos se unen sinérgicamente crean un
resultado que aprovecha y maximiza las cualidades de cada uno de los elementos,
que requieren, por tanto, integración y ésta debe ser antecedida por la
afinidad de las partes, pues la integración sólo es posible si existe afinidad -,
toman una decisión que formalmente el paciente, como sujeto pasivo de la medida
a tomar, formula en exclusiva.
Será necesario – desde un punto de vista eminentemente
práctico – que toda la información suministrada se haga constar por escrito,
incluida por supuesto la de la propia renuncia. Para calibrar el grado de
información que debe recibir el paciente, hay que atender a la finalidad
perseguida con ella. Sin embargo dicha información, si bien tiene que ser
completa, y en la medida de lo posible exhaustiva, no puede ni debe ser
desproporcionada e incomprensible, que lleve al paciente al punto de
saturación, colapsando y confundiendo la comprensión necesaria no sólo de la
información suministrada sino también de la naturaleza del propio acto.
Es preciso que el enfermo conozca lo esencial
y en los términos más comprensibles posibles, que le permitan hacerse una idea
de su situación y de las distintas alternativas por las que puede optar
(incluso la posibilidad de no intervención), y los riesgos asociados a cada una
de ellas. Este supuesto conllevaría indudablemente que el paciente, a pesar de
haber leído y/o oído la información médica, haya prestado su consentimiento sin
hacerse cabal idea de su conveniencia para él, saturado por la información, y
se sintiera ofuscado. En estos casos normalmente el paciente verá en el
formulario, y la información en el contenida, máxime en intervenciones
importantes, un simple documento que considera tiene – como sabemos
erróneamente - la exclusiva finalidad de exonerar al médico de cualquier responsabilidad, por lo que es lógico
concluir que no lo firmaría al menos con la finalidad legalmente pretendida, y
si lo hiciese, nunca con el convencimiento de hacerlo voluntariamente, sino por
la coerción de ser un requisito más que se le exige para llevar a cabo la
intervención. En definitiva, un escalón más del procedimiento hospitalario, que
deshumaniza el acto.
En opinión de QUINTANA TRÍAS un paciente bien
informado es un paciente que tiene
unas expectativas acordes con la realidad. Es la mejor forma
de prevenir la insatisfacción.
Una de las causas más habituales de insatisfacción de
los pacientes con
la asistencia
sanitaria es haberse creado
unas expectativas
poco
acordes con la realidad. El paciente
con una patología severa, que no tiene tratamiento curativo,
se sentirá
frustrado
si no se
restablece
completamente aunque
se le
haya dado una asistencia
excelente.
La única forma de que
esté satisfecho
con
la asistencia que recibe, dando por supuesto
que
es la adecuada, es
que
conozca toda la información en relación con su enfermedad. De esta forma
adecuará sus expectativas a la
realidad (8).
En definitiva, en éste ámbito,
son tres los factores que
intervienen en la
relación médico- paciente. En
primer lugar el
propio paciente que
tiene sus planteamientos, en muchos casos matizados o exagerados por unas
muy variadas circunstancias. Por
otra parte está
el médico - que normalmente se resiste
a conceder demasiada autonomía al
paciente porque entiende
que este hecho
merma su autoridad - que debe ser consciente que hacer partícipe
al paciente en las decisiones implica informarlo debidamente de los pormenores
de la enfermedad, de su diagnostico, de las alternativas del tratamiento y del
pronóstico. Este tipo de
información exige conocimiento,
no sólo científico,
que es importante,
sino también de comunicación. Hay
que saber transmitir,
en lenguaje sencillo, inteligible para
el paciente, una
información que debe
tener en cuenta
las probabilidades de que suceda lo previsto. La medicina es una ciencia
en la que todos los sucesos se expresan como probabilidad. No hay nada seguro. En definitiva
se trata de un triple
problema de conocimiento,
aptitud para transmitir
información y actitud de empatizar y compartir con el paciente (9).
Finalmente debemos considerar
que la información que se suministra
a un paciente, a lo largo del proceso de una
enfermedad, es un
proceso lento y
gradual, en el transcurso del
cual la relación se afirma y
entra en un proceso de mutua confianza. El consentimiento informado se
convierte en un dialogo entre el médico y el paciente, en el que el primero
informa al segundo y le forma en los síntomas, causas y efectos de su
enfermedad. Y si éste no lo entiende, se lo aclara de modo y manera que tenga
todos los datos necesarios para tomar su decisión. Se trata de un proceso que
se desarrolla en el tiempo y que muchas de sus implicaciones no pueden, incluso
no deben, ponerse por escrito ya que por una parte es imposible y por otra no
dejarían de romper de algún modo la confianza que se ha creado y que es
necesaria. El documento debe contener la garantía del médico de que su paciente ha sido perfectamente
informado, y la del paciente que consiente
en el tratamiento
o la intervención.
Se trata pues
no de una información, que ésta ha sido anterior,
sino de un documento de compromiso que vale
tanto para el
paciente, que explicita
su consentimiento concreto
a su tratamiento y como
defensa para el médico
de que ha
informado al paciente y este ha decidido consecuentemente.
La relación innegable que se
establece entre la exigencia del consentimiento informado con la dignidad de la
persona, hace que deba
entenderse que la exigencia de información debe ser totalmente individualizada
y acomodada a las circunstancias de cada
paciente, pues las necesidades
de información pueden ser muy
distintas aún en relación a pacientes con la misma patología. Qué duda cabe de
que hay pacientes que preferirían que se les informe poco sobre el tratamiento
al que van a someterse o sobre los riesgos que se pueden producir y prefieren
mantener un cierto desconocimiento como garantía de su tranquilidad
personal; otros prefieren
una información exhaustiva tanto
sobre el tratamiento como sobre las
alternativas de las
que dispone la
ciencia; otros prefieren renunciar a la información
y autorizar al médico la
práctica de las
actuaciones que considere convenientes mientras que otros preferirán que
las decisiones las tomen personas de su confianza previamente señaladas. Precisamente
el respeto a la dignidad de la persona es lo que aconseja que se permita que en
cada caso la información y el consentimiento se presten del modo que resulte
más acorde a las condiciones propias del paciente, que es el titular
fundamental del derecho a la información (10).
Se trata en definitiva de respetar y
comprender que, en la peculiar relación médico-paciente, es necesaria una
verdadera comunicación entre dos personas, que si bien les separa una obvia y evidente
distancia científica y técnica, se encuentran a un mismo nivel, - y no simplemente
porque así lo exija la ley - respetando, no obstante, la ascendencia e
influencia que uno tiene – o debería tener - sobre el otro, y que ambas partes necesitan y
exigen moralmente, pero que se rompe inexorablemente desde el momento en que se
pierde la finalidad última del ejercicio de la medicina.
(1)
Antoine,
J.-L., “Reflexión acerca del paternalismo en la relación médico-paciente”,
Boletín Científico de la
Asociación Chilena de Seguridad, diciembre 2000, pág. 73.
(2)
Gallego,
S. “La relación médico-enfermo ante los avances científicos: perspectivas de
futuro”, Revista de Administración Sanitaria, vol. VI, núm. 23, jul-sep. 2002,
pág. 109.
(3)
Simón,
P. – Concheiro, L. “El consentimiento informado: teoría y práctica (I)”. Med
Clín, 1993; 100, pág. 659.
(5)
Ferrer,
M. “Secreto profesional. Veracidad y consentimiento informado. Objeción de
conciencia”, en Tomás, G. (ed.) Manuel de Bioética, Ed. Ariel, 2ª edición,
2006, pág. 136.
(6) Broggi, M. “¿Consentimiento informado
o desinformado? El peligro de la medicina defensiva”. Medicina Clínica, 1999;
112, págs.95-96.
(7)
Prieto-Castro,
L. “Derecho Procesal Civil”, vol. 1, 3ª ed., Tecnos, Madrid 1980, pág. 28.
(8) Quintana
Trías, O. “Bioética y Consentimiento Informado‖, en
Materiales de Bioética y Derecho,
Casado, M. ed., Cedecs, Barcelona 1996,
Pág.161.
(9)
Ibidem.,
pág. 162.
(10) Sáinz
Rojo, A. “Como lograr una óptima relación médico paciente. El consentimiento
informado”, Actualidad del Derecho Sanitario, 1997, núm. 25, Pág. 65.
