"Los hombres dejan de entenderse porque el significado de las palabras ya no tiene la misma relación con las cosas, porque los hombres han cambiado los significados a su arbitrio"
Tucídides

sábado, 30 de enero de 2010

SOBRE EL ORIGEN DE LA PALABRA BIOÉTICA

Es muy frecuente hablar de la “historia de la bioética”, cuando realmente estamos hablando de la “historia de la palabra bioética”, que no es lo mismo. La palabra bioética pudo ser utilizada con la dimensión que se le da en la actualidad por primera vez en la década del setenta. Pero eso no significa que autores anteriores no hubiesen realizado importantes desarrollos conceptuales sobre los principios y exigencias éticas que corresponden a las intervenciones del hombre en relación con la vida humana. Ni mucho menos, que tales principios o exigencias no resultasen anteriores a sus conceptualizaciones humanas.
La palabra bioética es un neologismo acuñado por el oncólogo de la Universidad de Madison, en Wisconsin (USA), Van Rensselaer Potter, quien en 1970, en un artículo titulado “Bioethics: the science of survival”, en la Revista especializada “Perspectivas in Biology and Medicine” utilizó por primera vez el término. Poco después, en 1971, publicó un libro con el título “Bioethics: bridge to the future”, en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos". Seis meses después, el obstetra y experto en fisiología fetal holandés André Hellegers crea el Instituto Kennedy de Bioética, en la católica y jesuita Universidad de Georgetown (Washington DC), siendo esta la primera vez que una institución académica recurre al nuevo término. El objetivo de la bioética, tal como la "fundaron" el Hastings Center (1969) – llevado a cabo por el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra Willard Gaylin, en la población de Hastings-on-Hudson - y el Instituto Kennedy (1972) era animar al debate y al diálogo interdisciplinar entre la medicina, la filosofía y la ética, y supuso una notable renovación de la ética médica tradicional.
La prestigiosa Enciclopedia de Bioética coordinada por W. T. Reich (1978), que define la Bioética como “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y los principios morales”, propone hablar de un doble origen (bilocated birth) o nacimiento y a un doble alcance del mismo: la bioética en el sentido del “legado de Hellegers” es una versión más restringida, dedicada a problemas relacionados con la ética médica; y la bioética en el sentido de “legado de Potter”, es más general, tiene un sentido más evolucionista, está más interesada por problemas éticos en relación con la biología y la ecología, de puente entre la cultura médica y las humanidades. De manera resumida, la primera orientación se podría asimilar con la gestión de valores del cuerpo, y la segunda con la gestión de valores de la vida. Fue la primera la que se impuso por razones de urgencia política y por la financiación y apoyo institucional que Potter no tuvo: la prestigiosa Universidad de Georgetown, y el apoyo económico de la Fundación Kennedy.
Según el mismo Potter explicaría años más tarde, la palabra le vino a la mente al improviso, al unir dos términos: ‘bios’, que representaría las ciencias biológicas; y ‘ethics’, una palabra con la que no aludía simplemente a la ética, sino a los valores humanos en general.

El sentido de la bioética, según Potter, era sencillo y apremiante: elaborar una ciencia orientada a garantizar la supervivencia humana en el planeta Tierra, a través del diálogo entre las ciencias experimentales y las ciencias humanísticas.

Potter supuso que nadie, antes que él, había usado la palabra bioética. Sin embargo, varios expertos están empezando a reconocer que el término ya había sido usado en 1927, posiblemente por vez primera en la historia humana por un teólogo alemán, Fritz Jahr, quien publicó un editorial en la revista ‘Kosmos’ (vol. 21, pp. 2-4), titulado Bio-ethik: Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze (‘Bio-ética: una panorámica sobre la relación ética del hombre con los animales y las plantas’).

Años más tarde, en 1934, Jahr publicó otro trabajo donde volvió sobre la noción de ‘Bio-ethik’: Drei Studien zum 5. Gebot, en la revista ‘Ethik. Sexual und Gesellschaftsethik’ (vol. 11 (1934), pp. 183-87).

La idea de Fritz Jahr era sencilla: inspirado en los famosos imperativos éticos de Kant, quería subrayar la importancia de un “imperativo bioético” que orientase correctamente nuestro comportamiento respecto de todos los seres vivos.

Es casi seguro que Potter no conocía a Jahr, y que de buena fe pensaba haber descubierto una palabra a la que dio un sentido diferente del que había dado Jahr. De haber conocido Potter la obra de su predecesor, seguramente lo habría citado y estudiado con interés.

Son varios los trabajos que empiezan a reconocer la importancia de las ideas de Fritz Jahr. Uno es un opúsculo publicado en 2007 por Hans-Martin Sass, que lleva como título Fritz Jahr’s Bioethischer Imperativ. 80 Jahre Bioethik in Deutschland von 1927 bis 2007. En esta publicación se recogen los dos textos de Jahr (el de 1927 y el de 1934). Puede accederse a este trabajo completo en http://www.ethik-in-der-praxis.de/MM-175.pdf.


La bioética, una disciplina nueva pero con raíces profundas en el pensamiento humano, empieza a dar su justo espacio a quien, por lo menos según lo que sabemos hasta ahora, inventó un término afortunado y fecundo

Vale la pena, por amor a la justicia, reconocer y estudiar el nombre y las ideas de Fritz Jahr sobre la bioética, y actualizar los numerosos libros y estudios de bioética que hasta ahora no conocían al inventor del término.

La situación expresada anteriormente, que ya se comenzaba a vislumbrar más nítidamente a mediados del pasado siglo, motivó todo un movimiento de abordaje ético. Es menester reconocer también a Aldo Leopold como uno de los precursores. En sus dos obras publicadas póstumamente en 1949 –de las cuales «Land Ethics» (Ética de la Tierra) es quizás la más conocida- Leopold delinea las bases de una ética ambientalista, avanzada incluso para nuestros días. Él abogaba por la inversión de las bases tradicionales, en las que el hombre reconoce sus privilegios sobre la tierra pero no sus obligaciones para con ella, de modo que su relación con el medio ambiente dejase de fundarse en términos de dominio y de regirse por razones exclusivamente económicas. Pero su principal aporte fue el planteamiento de la necesidad de un sistema moral que uniese los crecientes conocimientos biológicos con la esfera de la ética y de los valores humanos. Esto último no fue bien comprendido en aquel momento (incluso aun hoy no lo es de manera suficiente), por lo que en las décadas siguientes el ambientalismo asumió un abordaje que implicaba una clara confrontación entre «ética» y «ciencia».

Hago mención a algunos artículos sobre la bioética de Fritz Jahr:

- Fernando Lolas, Bioethics and animal research. A personal perspective and a note on the contribution of Fritz Jahr, Biological Research 41 (2008), pp. 119-123.

- Hans-Martin Sass, Fritz Jahr’s 1927 Concept of Bioethics, Kennedy Institute of Ethics Journal 17 (2008), pp. 279-295.

- José Roberto Goldim, Revisiting the Beginning of Bioethics: The Contribution of Fritz Jahr (1927), Perspectives in Biology and Medicine 52 (2009), pp. 377-380.

- Natacha Salomé Lima, Fritz Jahr y el Zeitgeist de la bioética, Aesthethika 5 (2009), pp. 4-11.

lunes, 25 de enero de 2010

SOBRE EL "MÉDICO RESPONSABLE"

La figura del “médico responsable” aparece en la actual normativa española como una figura peculiar a la que se encomienda una serie de funciones muy específicas dentro de la competencia profesional médica, pero algunas otras también que se alejan de una simple función sanitaria para convertirlo en responsable de una serie de decisiones que trascienden y van más allá de lo que en principio se espera de un profesional médico.
A estos efectos las funciones vienen reguladas en la citada Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente.
Así, en su artículo 3, en la Tabla de Definiciones, se concreta que el Médico responsable es el profesional que tiene a su cargo “coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”.
Visto así, se nos describe dicha figura en una doble instancia, como un mero “coordinador” de la información que se debe transmitir al paciente y su familia y al mismo tiempo como cabeza visible del equipo médico asistencial. Pero siempre, tanto en uno como en otro caso, con el carácter de principal y nunca exclusivo, por cuanto no exime de las obligaciones asistenciales del equipo médico que coordina, lo que obvia por tanto los posibles problemas de responsabilidad o negligencia en su actuación.
Sin embargo esta definición es de poco alcance en relación con lo expresado, por cuanto se contemplan otro tipo de actuaciones que determinan que su función no se limite a ser una mera cabeza visible del equipo asistencial. Incorporan otras en el cuerpo de la norma que, desde mi punto de vista, se alejan bastante de un mero coordinador o responsable de un equipo médico asistencial.
Así el art. 9, que regula los “Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación” señala en su apartado 3 que se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar DECISIONES, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él.
Obsérvese, como parece evidente por el tenor literal de la norma, que nos encontramos ante un supuesto de incapacidad para tomar decisiones distinto a padecer un estado físico o psíquico que impidan “hacerse cargo de su situación”.
Este supuesto tenemos que ponerlo en correlación con el artículo 5, referido al “Titular del derecho a la información asistencial”, que en su apartado 3 indica que cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste – es decir aquí ya no hablamos de médico responsable, sino de cualquiera del equipo médico asistencial -, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Luego en este supuesto – limitado a incapacidad física o psíquica – se establece unos supuestos de incapacidad distintos a los establecidos en el apartado arriba mencionados, si bien no se especifique en la ley a qué supuestos de incapacidad – distintas de la física y psiquica - nos referimos.

En suma nos encontramos con los siguientes supuestos:

- Capacidad para tomar decisiones, actitud activa, que determina en exclusiva el Médico responsable cuando es un supuesto de incapacidad distinto a la incapacidad sobrevenida por razones físicas o psíquicas, supuestos estos últimos que entendemos puede realizar cualquier médico que le asista de igual forma que en el aspecto pasivo de entender la información que se le da sobre su estado.
- Capacidad para entender la información sobre su estado, actitud pasiva que corresponde determinar al Médico que le asiste y no necesariamente al médico responsable. Resulta obvio decir que si no se entiende la información sobre su salud, menos se podrá tomar decisiones sobre la misma.

Lo expuesto supone determinar qué supuestos de incapacidad distintos a la física o psíquica corresponde determinar en exclusiva el médico responsable.

En el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001) se define capacidad como «aptitud, talento, cualidad que dispone a alguien para el buen ejercicio de algo». En la literatura bioética, al evaluar la autonomía de los pacientes para tomar decisiones, se usa como sinónimos los términos capacidad y competencia, dependiendo de las fuentes bibliográficas consultadas. En la literatura norteamericana se utiliza en forma habitual el término competency como aptitud para ejercer un derecho y capacity como aptitud para realizar determinada acción. Muchos autores en España prefieren utilizar el término competencia para tomar decisiones en el campo sanitario, para diferenciarlo expresamente del término capacidad que utiliza el Derecho Español, donde se habla de «capacidad de obrar de hecho» y de «capacidad de obrar de derecho» la primera equivale a capacity y la segunda a competency; otros prefieren utilizar el término capacidad cuando se usa en el campo de la salud y existen aquéllos que utilizan capacidad y competencia como sinónimos.

En el campo sanitario donde se mueve la Ley es evidente que no se refiere a una capacidad jurídica, a una capacidad legal, que sólo un juez puede retirar mediante un procedimiento de incapacitación, ya que en un caso como éste sólo supone en definitiva obedecer una resolución judicial, sin más discusión. Por tanto esa otra capacidad no puede referirse a otra cosa que a “capacidad para tomar decisiones”, que en salud se define por la presencia de un cierto número de habilidades, fundamentalmente psicológicas (afectivas, cognitivas, volitivas) que permiten tomar en forma autónoma una decisión concreta en un momento determinado.

Ciertamente se puede ser capaz para tomar decisiones de diversa índole en la vida diaria y no para decidir un tratamiento. La evaluación de la capacidad sanitaria es, en la práctica diaria, en la mayoría de los casos, si no siempre, subjetiva y por lo tanto prudencial, ya que aún no existen criterios (definición de habilidades y aptitudes a evaluar), estándares (grados de suficiencia a exigir) y protocolos (proceso para determinarla) consensuados para realizarla en forma objetiva y adecuada.

Ello me lleva a plantear una cuestión: Si, como hemos visto, determinar la capacidad no es simplemente evaluar la situación física y psíquica del paciente ¿Está capacitado un médico para determinar la capacidad? ¿No correspondería a otros profesionales distintos a los médicos la competencia para evaluarla, o al menos a un equipo multidisciplinar?

Esta evaluación, que la Ley quiere que corresponda – ope legis - al médico responsable, debe pasar al órgano que realmente puede por competencia profesional hacerlo, el CEA. La simple consulta a un especialista sólo provocará un informe que se corresponderá a un diagnóstico de salud mental y no a un juicio respecto de la capacidad para participar o actuar.

Estas disquisiciones, de carácter general, adquieren especial relevancia en cuidados paliativos, puesto que nos encontramos en un escenario donde “guardar las formas” - en lo que se puede entender como meros requisitos administrativos - resulta en ocasiones harto difícil, dadas las condiciones en que se trabaja.

No encontramos dificultad alguna en entender la situación a la que se deben enfrentar los equipos médicos en paliativos. Muchos entienden que bastante problema tienen – desde un punto de vista estrictamente médico – como para además implicarse en cuestiones que a la postre no van a ser, desde su punto de vista, sino meras cuestiones de orden administrativo, que comúnmente se dejan en manos de los equipos de administración hospitalaria mediante la utilización de formularios-tipo normalizados para cada clase de intervención, que crea en el sujeto pasivo de la relación clínica animadversión y desconfianza, al percibirlo como una muestra de exoneración de responsabilidad de la organización hospitalaria, lo que puede ser más grave en el aspecto que tratamos.

La decisión para considerar un tratamiento fútil o inútil para el paciente deberá ser tomada conjuntamente por el equipo médico, dada su complejidad, nunca individualmente, y teniendo siempre en cuenta los principios de la lex artis y los protocolos o guías de actuación que existan para el caso en el Centro sanitario, escuchando a los familiares en un clima de negociación que impida el innecesario enfrentamiento. Por otro lado, ha de tenerse en cuenta que la necesidad de actuar en equipo viene determinada actualmente por la ley de ordenación de las profesiones sanitarias (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, artículo 9), al que considera como la unidad básica en la que se estructuran de forma uni o multiprofesional e interdisciplinar los profesionales y demás personal de las organizaciones asistenciales para realizar efectiva y eficientemente los servicios que les son requeridos.

Todos los tratamientos y cuidados propuestos anteriormente tienen su fundamento último en mantener la dignidad del paciente, y en que, si bien éste – normalmente - ha perdido su capacidad para tomar decisiones libremente sobre su tratamiento y sus capacidades de razonar y de toda interacción humana debido al deterioro cognitivo que sufre, ello no significa que haya desaparecido por completo su posibilidad de sentir emociones. Sin perjuicio de lo anterior, estimamos que también podría ser pertinente, en el caso de que en un momento dado lo pidiera la familia o así lo consideraran los profesionales que atienden al paciente (principalmente por solicitárseles un tratamiento que consideraran claramente desproporcionado), la consulta al comité de ética asistencial hospitalaria capaz de afrontar la complejidad de las decisiones, sobre esta materia (incluida la capacidad a la que habíamos hecho referencia), que pudieran plantearse, y formado por un equipo interdisciplinar con una mayor visión, alcance y preparación en según qué temas, e incluso “distancia”, que el equipo médico asistencial.

Ello en definitiva conllevaría reconocer que en determinados supuestos la consulta al CEA correspondiente debería tener carácter vinculante, lo que determinaría una profunda reforma normativa, algo bastante complejo y con muchas aristas que necesitaría, desde luego, un profundo estudio.

En cuidados paliativos, máxime la predecible situación del paciente, se debe, por tanto, respetar también el consentimiento informado, en este caso a través de la necesaria información a los familiares, ya que en estos supuestos normalmente no cabe otra forma de obtener el consentimiento dejando constancia de todo ello en la historia clínica.

Existe un derecho a no sufrir, que se ha construido doctrinalmente al amparo de lo dispuesto en el artículo 15 de nuestra Constitución, que prohíbe los tratos inhumanos o degradantes, salvo, claro está, voluntad contraria, claramente manifestada por el paciente. La mencionada ley de Autonomía del paciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre) establece el consentimiento por representación. Cabe decir que cuando el pronóstico sobre la evolución del paciente es todavía incierto, la decisión de aceptar o de rechazar un tratamiento corresponde en principio a los familiares. Sin embargo, no están legitimados para actuar conforme a sus propios intereses o deseos, sino en el mejor interés del paciente (“siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad personal”).

domingo, 24 de enero de 2010

EL CASO LEGANÉS DESDE LEJOS

Probablemente podamos convenir que el denominado “Caso Leganés” ha sido una de las cuestiones más polémicas en España en los últimos años. Su inmediata politización, que llevó a que el mismo se convirtiera en “buque insignia” de determinadas ideologías, supuso que, en consecuencia, se impidiera un juicio sosegado sobre una cuestión realmente controvertida en la doctrina. Quizá ha llegado el momento de recapacitar un poco, con las aguas más calmadas.

Damos por supuesto el conocimiento de los antecedentes de hecho dada la gran trascendencia que tuvieron en los medios de comunicación españoles y extranjeros. No obstante ello, y al objeto de centrar el problema haremos una sucinta exposición de los mismos:

En marzo del año 2005, dos denuncias anónimas, con datos detallados de historias clínicas, acusaron a médicos del servicio de urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid) de haber supuestamente realizado más de 400 sedaciones irregulares con resultado de muerte. El consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, apartó de su cargo al jefe de urgencias, abrió una investigación y puso estos hechos en conocimiento de la fiscalía. La Consejería dedujo de esos informes varias irregularidades administrativas, que llevaron a destituir también al director médico y al gerente del hospital. Los médicos denunciados, la junta de personal y los jefes de servicio negaron las irregularidades, exigiendo la dimisión del consejero de sanidad y la restitución de los dimitidos.

Estos hechos fueron, como decimos, ampliamente difundidos a la opinión pública y desencadenaron alarma e inseguridad jurídica entre los responsables, profesionales sanitarios y enfermos.

1.- La RESOLUCIÓN JUDICIAL recaida en el asunto que comentamos es un auto judicial, no es por tanto una Sentencia. Ello quiere decir que en ningún caso los implicados pudieran ser “absueltos”, tal como se dijo hasta la saciedad por parte de los medios de comunicación afines a la ideología partidista que defendía sus postulados y denunciaban una “caza de brujas”.
La resolución judicial que comentamos dispone “sobreseer las presentes diligencias al no resultar debidamente justificada la perpetración del delito que ha dado motivo a la formación de la causa … “ y ello porque “ … no se puede sostener, más allá de la duda, de convicciones personales, de meras suposiciones, que los médicos imputados sean responsables de la muerte de sus pacientes”.
En consecuencia, la Resolución judicial se limita a expresar que no existen indicios – que jurídicamente es algo más que simples sospechas, y por tanto requisito necesario de lo que se expresa como “indicios necesarios de criminalidad” – suficientes que puedan al menos justificar llevar el procedimiento penal al trámite de su enjuiciamiento en vía oral por no existir pruebas que principio puedan justificar la continuación del procedimiento. Esa relación causa – efecto no se ha podido acreditar, de momento, pero ello no significa que en un futuro, si se pudiera demostrar por aparecer nuevas pruebas, se incoara nuevamente un procedimiento penal, dado que, como decimos, no ha habido absolución.


2.- El principio del doble efecto. “Dada la situación de gravedad de la enfermedad aguda no se puede afirmar o negar relación causa-efecto del deceso con la sedación efectuada”. Esta frase, reiterada en el INFORME PERICIAL realizado al efecto, en los distintos supuestos estudiados nos indica y hace ver una cuestión fundamental: No podemos averigüar la intención.
En el tema que nos ocupa –la sedación profunda terminal– uno de los argumentos más utilizados en cuidados paliativos es el denominado principio del “doble efecto”. La doctrina del doble efecto o voluntario indirecto ha sido muy importante en la historia de la teología moral católica.

Una formulación clásica es:

• El acto (la intención) tiene que ser bueno, o al menos indiferente. Se busca sólo el efecto bueno –aliviar el dolor– y se tolera el malo – la muerte.
• Los efectos buenos y malos se siguen inmediata y simultáneamente del acto. Es decir, que no se puede obtener el bueno por medio del malo (simultaneidad).
• Tiene que existir cierta proporción entre el efecto bueno querido y el malo (proporcionalidad). La doctrina del doble efecto intenta señalar qué relación hay entre el acto intencional y sus consecuencias, para deducir si éstas pueden ser aceptables. En cuanto a la intencionalidad la intención permite diferenciar entre lo querido y lo permitido, entre –por ejemplo– dar un fármaco buscando su efecto curativo y el permitir sus efectos secundarios. Sin embargo, y como dice Couceiro “debemos reconocer que resulta muy difícil ante la cabecera del enfermo diseccionar los numerosos elementos psicológicos que acaban conformando nuestras intenciones. En definitiva, que por más que todos busquemos el alivio de los síntomas, no está de más tener presente que la intencionalidad puede ser compleja, compulsiva, ambigua y algunas veces contradictoria”.

¿Qué pretendían los médicos acusados? No cabe ninguna duda que, moviéndonos en el campo de las intenciones, nunca podremos saberlo. Salvo una aplicación inadecuada, de sustancias o dosis, en el que se pueda deducir objetivamente que fue una mala praxis clínica, no se podrá deducir responsabilidad alguna, ya de carácter administrativo, o de carácter penal.


3.- No consta en muchos casos enjuiciados que se haya cumplido con requisito un básico, cual es el del CONSENTIMIENTO INFORMADO.

A este respecto la Comisión Deontológico del Colegio de Médicos de Madrid emitió un informe (abril 2005) en el que, con respecto a esta circunstancia, indica que aun cuando es “un requisito razonable para una práctica médica adecuada y siempre obligado, pudiera no tener un lugar tan claro en el proceso de la agonía”. El Colegio afirma que “su carencia escrita y documental no implica necesariamente que el consentimiento no se haya producido, doctrina jurídica aparte (…), pues este se reconoce muchas veces de modo tácito”. Alude igualmente a la dificultad del “cumplimiento legal del consentimiento” en los servicios de urgencias por sus peculiaridades.

Resultaría una obviedad señalar que se reconoce las dificultades que pueden tener los profesionales en un servicio de urgencias – recordemos que el Hospital afectado carecía de servicio de paliativos -, pero los requisitos legales están para cumplirse.
Es la propia normativa española la que en su Ley 41/2002, de Autonomía del paciente, expresa claramente que el “médico responsable” (“el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”, ex art. 3), tiene a su cargo decidir cuando un paciente tiene “capacidad” para tomar decisiones sobre su salud, de conformidad con lo prevenido en el art. 9.2.3 a) que señala que se otorgará el consentimiento por representación “cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho”, si bien se excepciona cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él (art. 9.2.b).

Una vez más el requisito del consentimiento informado, - virtualidad de la autonomía del paciente -, se puede haber cercenado en aras de un “paternalismo” mal entendido. Cierto es que en un servicio de urgencias todo es demasiado precipitado, pero hablamos de personas a las que se tuvieron horas en el servicio hasta su muerte, que además fueron generalmente acompañados por sus familiares. Llama la atención además que pudieran ser denunciados por familiares que hubieran “consentido” un tratamiento en el que debían advertirles de las consecuencias, y constar en la historia clínica.

Por todo ello, a la vista de lo señalado hay que realizar una serie de consideraciones generales y, observaremos los requisitos que debe cumplir este tratamiento desde el punto de vista jurídico:

• La sedación terminal, es una medida terapéutica que, si se practica conforme a los criterios jurídicos del acto médico, se debe considerar una buena práctica clínica.

• La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) ha adoptado las siguientes definiciones. La sedación paliativa ha sido definida: “como la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado”. Se entiende por sedación terminal; “la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado”.

• Estaríamos, al menos teóricamente, ante casos que tradicionalmente se habrían calificado de eutanasia indirecta, en los cuales la intención no es la de provocar la muerte del paciente, sino aliviar su dolor y sufrimiento. Ese es el propósito, pero se acepta secundariamente que eso suponga un acortamiento de la vida.

• Requisitos que debe cumplir desde el punto de vista jurídico:

1º) Indicación médica.
La doctrina penal alemana ha fundamentado todos los aspectos jurídicos de la indicación médica. Ésta es el presupuesto inicial y desencadenante del acto médico, es la causa que justifica la lesión en la integridad corporal o la trasgresión de la autonomía del paciente. La indicación médica es uno de los elementos (junto con el consentimiento), a través del cual los daños originados por el acto médico, se deben excluir del tipo penal de las lesiones. Sin indicación médica nos encontraríamos ante medicina defensiva.
No se puede exigir una seguridad de la indicación. Simplemente la indicación médica es un juicio de probabilidad. Tal como cita la fórmula procedente del derecho procesal alemán, es la “seguridad basada en la probabilidad”.
Los “principios de conciencia o ética médica” del facultativo, no deben formar parte de la indicación médica. Desde el punto de vista legal, nunca deben formar parte de la misma, los principios extrajurídicos, que resultan difíciles de aceptar en una sociedad pluralista que admite contraposiciones ideológicas.

Las exigencias concretas aplicadas a la sedación paliativa o terminal serían:

– Requisito general: La intención curativa. El propósito es disminuir el estado de conciencia del paciente para evitar síntomas que causan distrés o sufrimiento al enfermo. La sedación terminal no tiene la intención de acortar la vida del enfermo, sólo disminuir su nivel de conciencia con el propósito de “curar” sus síntomas. Se debe considerar sin embargo, que el “principio del doble efecto” opera en esta situación y, hay que considerarlo en la toma de decisiones.

– Elementos objetivos:
– Cuando la muerte del paciente se prevé muy próxima: la expectativa de vida es de pocos días u horas.
– Cuando estamos ante una enfermedad avanzada o terminal.
– Presencia de síntoma refractario: Aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los esfuerzos por hallar un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia, y en un plazo de tiempo razonable.

Todos estos aspectos deberán estar documentados y registrados en la historia clínica.

2º) Lex Artis
La Lex Artis) es el criterio clave para juzgar si el acto médico está correctamente realizado. Sirve también para determinar la existencia o no de responsabilidad, es el centro argumental y probatorio en los juicios de responsabilidad médica, y consiste en decidir si hubo cumplimiento o separación de ella. Esta categoría se refiere a la ejecución del acto médico en el marco de los criterios y procederes admitidos en determinado tiempo y lugar, es decir, en una situación históricamente concreta (Lex Artis ad hoc). El concepto de Lex Artis se ha venido impregnando cada vez más de componentes distintos del cumplimiento de los aspectos estrictamente técnicos. No basta que un procedimiento esté correctamente indicado, oportuna y técnicamente bien ejecutado. No se ajustará a Lex Artis si no se cumplió adecuadamente con el deber de la información y si no se solicito el consentimiento informado. Tampoco se podrá afirmar que se actuó de acuerdo a Lex Artis si no se registró adecuadamente el procedimiento en la historia clínica o si se infringió el deber de confidencialidad.

Con respecto a la sedación paliativa o terminal los criterios para ésta serian:

– La utilización de dosis farmacológicas adecuadas, que reduzca el nivel de conciencia proporcionadamente a la necesidad de alivio del distrés o sufrimiento.
– Es recomendable en aras de la seguridad jurídica que sigan protocolos y guías de actuación.

3º) Consentimiento eficaz
Aunque el consentimiento es un presupuesto de la Lex Artis y por lo tanto un acto médico, su incumplimiento genera siempre responsabilidad, su importancia hace que a efectos descriptivos se le otorgue una categoría autónoma dentro del acto médico.

Conviene subrayar los siguientes aspectos:
– Al ser un presupuesto de Lex Artis, su ausencia cuestiona la legitimidad del acto médico.
– Es un acto clínico, parte indisoluble del acto médico, no se trata de una simple formalidad útil en la prevención de reclamaciones sino que constituye un derecho esencial del paciente y una obligación legal para el médico.
– Su incumplimiento puede generar responsabilidad médica per se, en ausencia de cualquier otro reproche a la actuación del médico.
– El recurso al consentimiento implícito o delegado debe tener un contenido muy restrictivo. Si se impide al paciente conocer la información, se está lesionando el contenido esencial de este derecho.

La familia y el médico no pueden suplantar ni despojar al enfermo del conocimiento de esta decisión. Este es, desde mi punto de vista, el aspecto donde quiebra de una manera más evidente la relación médico-paciente en el asunto que contemplamos, ya que se ha utilizado, como habíamos adelantado como un mero requisito administrativo, en cumplimiento y exigencia de una ley, pero nunca como un aspecto esencial del acto médico, del que forma parte indisoluble.